Приложение N 3. Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), зарегистрированных в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, и (или) регистрации медицинских изделий, зарегистрированных в соответствии с международными договорами и актами, составляющими право Евразийского экономического союза, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

Приложение N 3
к Заявлению о внесении изменений в реестр
лицензий на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")

                            Сведения 

   о государственной регистрации медицинских изделий (оборудование, 

   аппараты, приборы, инструменты), зарегистрированных в порядке, 

    установленном Правительством Российской Федерации, и (или) 

      регистрации медицинских изделий, зарегистрированных 

      в соответствии с международными договорами и актами,

     составляющими право Евразийского экономического союза, 

  необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг), 

           составляющих медицинскую деятельность <*>

_________________________________________________________________________

     (Наименование   юридического   лица   или   Ф.И.О.   индивидуального

                                 предпринимателя)

_________________________________________________________________________

     адрес места  осуществления  медицинской  деятельности  (для  каждого

      адреса места осуществления медицинской деятельности отдельно)

Виды работ (услуг) условия оказания медицинской помощи (отдельно для каждого вида работ (Услуг)	Наименование медицинского изделия	Номер регистрационного удостоверения	Срок действия регистрационного удостоверения с ____________ по ___________

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица

Иное лицо, имеющее право действовать

от имени этого юридического лица

или индивидуальный предприниматель    _____________  ______________________

                                       (Подпись)    (Расшифровка подписи)

                          М.П.                    "__" ____________ 20__г.

-----------------------------

^<*>_{Информация о наличии медицинских изделий отражается с учетом их размещения по конкретным адресам осуществления медицинской деятельности.}

-----------------------------