Приложение N 1. Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

Приложение N 1
к Заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

                            Перечень

заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность <*>

____________________________________________________________________

 (Наименование   юридического   лица   или   Ф.И.О.   индивидуального

                             предпринимателя)

     Указываются для каждого адреса отдельно

Адрес места осуществления медицинской деятельности в Санкт-Петербурге:
Наименование вида медицинской помощи (в соответствии с наименованием разделов 1 - 4 Классификатора <*>:
Работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность	Вид медицинской помощи	Условия оказания медицинской помощи
Наименование вида медицинской помощи (в соответствии с наименованием разделов 5 - 11 Классификатора <*>:
Работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность:

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица

Индивидуальный предприниматель

Иное лицо, имеющее право действовать

от имени этого юридического лица

или индивидуального предпринимателя  _____________  ______________________

                                       (Подпись)    (Расшифровка подписи)

                          М.П.                    "__" ____________ 20__г.

-----------------------------

^<*>_{В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.08.2021 N 866н "Об утверждении классификатора работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность"}

-----------------------------