Приложение N 5. Форма заявления об аттестации эксперта, привлекаемого к осуществлению экспертизы в целях государственного контроля (надзора), осуществляемого Комитетом по транспорту

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено с 29 марта 2023 г. - Распоряжение Комитета по транспорту Санкт-Петербурга от 27 марта 2023 г. N 76-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 5
к распоряжению
Комитета по транспорту
от 28 февраля 2022 г. N 41-р
(с изменениями от 27 марта 2023 г.)

                                  Форма

     заявления об аттестации эксперта, привлекаемого к осуществлению

 экспертизы в целях государственного контроля (надзора), осуществляемого

                         Комитетом по транспорту

                                 В Комитет по транспорту

                                 ________________________________________

                                               адрес

                                 e-mail: ________________________________

                                 от

                                 ________________________________________

                                                 Ф.И.О.

                                 должность, место работы:

                                 ________________________________________

                                 зарегистрированного по адресу:

                                 ________________________________________

                                 данные документа, удостоверяющего

                                 личность заявителя

                                 ________________________________________

                                 вид документа, серия, номер, когда и кем

                                 выдан

                                 контактный номер телефона и адрес

                                 электронной почты

                                 ________________________________________

                                 ИНН заявителя

                                 ________________________________________

                                Заявление

об аттестации эксперта, привлекаемого к осуществлению экспертизы в целях

    государственного контроля (надзора), осуществляемого Комитетом по

                               транспорту

     Прошу аттестовать меня в качестве эксперта, привлекаемого  Комитетом

по транспорту (далее  -  Комитет)  к  осуществлению  экспертизы   в целях

федерального государственного контроля (надзора)  за  соблюдением  правил

технической эксплуатации  внеуличного  транспорта  и  правил  пользования

внеуличным транспортом/регионального государственного контроля  (надзора)

на автомобильном транспорте, городском наземном электрическом  транспорте

и в дорожном хозяйстве (нужное подчеркнуть).

     Прошу провести квалификационный экзамен в очной/дистанционной  форме

(нужное подчеркнуть).

     В соответствии   со   статьями   6   и   9  Федерального  закона  "О

персональных   данных"   свободно,   своей  волей  и  в  своем   интересе

даю    согласие    должностным    лицам   Комитета,   расположенного   по

адресу:  191024,   Санкт-Петербург,  Исполкомская  ул., д. 16, литера  А,

ИНН  7830001067,  ОГРН  1027810354516,  на  обработку   (любое   действие

(операцию)   или     совокупность   действий  (операций),  совершаемых  с

использованием средств  автоматизации   или   без   использования   таких

средств    с    персональными     данными,    включая    сбор,    запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,   использование,  передачу  (распространение, предоставление,

доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,  уничтожение)   с

использованием информационных ресурсов Комитета, расположенных по адресу:

https://www.gov.spb.ru/gov/otrasl/c_transport/, моих персональных  данных

(фамилии,  имени,  отчества), иных  сведений,  содержащихся в документах,

направляемых для аттестации меня в  качестве  эксперта,  привлекаемого  к

осуществлению  экспертизы  в целях государственного  контроля  (надзора),

осуществляемого  Комитетом по транспорту (далее - документы).

     Согласие действует со дня его подписания бессрочно.

     Даю свое согласие использовать представленные в документах данные  в

целях привлечения меня в качестве эксперта, привлекаемого к осуществлению

экспертизы в целях государственного контроля  (надзора),  осуществляемого

Комитетом.

     Оставляю  за  собой  право  отозвать   свое   согласие   посредством

со