Приложение N 2. Заявление о предоставлении услуги

Приложение N 2
к административному регламенту "Прием
заявлений, постановка на учет и выдача
направления для зачисления ребенка (детей)
в муниципальные образовательные организации,
реализующие основную образовательную
программу дошкольного образования"

                                Заместителю   начальника     управления -

                                начальнику       отдела       образования

                                Муниципального   учреждения   "Управление

                                образования    и         социальной сферы

                                администрации Мирного"

                                от ______________________________________

                                    Ф.И.О. заявителя (родителя, законного

                                                представителя)

                                Адрес: __________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  поставить  на учет для направления в муниципальную дошкольную

образовательную   организацию  (далее  -  МДОО)  в  возрастной  категории

"ноябрь 20__ г. р. - октябрь 20__ г. р." ребенка.

Сведения о ребенке:

Фамилия ____________ имя ___________ отчество (при наличии) _____________

Дата рождения ___________________________________________________________

                            (число, месяц, год рождения)

Свидетельство о рождении ребенка

серия

номер

Номер записи акта о рождении ____________________________________________

Дата выдачи ______________________________________________

Адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания):

_________________________________________________________________________

Сведения о родителях (законных представителях):

1. ______________________________________________________________________

        Фамилия, имя, отчество (при наличии), кем приходится ребенку

                           (мать, отец, опекун)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность: __________________________

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты, номер телефона (при наличии): __________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии) ___

_________________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

        Фамилия, имя, отчество (при наличии), кем приходится ребенку

                              (мать, отец)

Адрес электронной почты, номер телефона (при наличии): __________________

_________________________________________________________________________

Сведения:

О выборе языка образования ______________________________________________

О  потребности  в  обучении   ребенка  по адаптированной  образовательной

программе    дошкольного   образования  и (или)  создании   условий   для

организации  обучения  и  воспитания  ребенка-инвалида  в  соответствии с

индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии) ___________

_________________________________________________________________________

О направленности дошкольной группы МДОО (общеразвивающая, компенсирующая,

комбинированная) ________________________________________________________

О  необходимом   режиме   пребывания  ребенка  в  МДОО  (12-часов, иное):

_________________________

О желаемой дате поступления ребенка в МДОО: август 20__ г.

Дополнительные сведения:

О МДОО, выбранных для приема: ___________________________________________

Согласны  на  комплектование  в  любую  МДОО, если  не будет  возможности

направить в выбранную

О наличии  права  на  специальные  меры  поддержки  (гарантии)  отдельных

категорий граждан и их семей (при необходимости): _______________________

_________________________________________________________________________

Сведения  о  полнородных  или  неполнородных   братьях  и (или)  сестрах,

обучающиеся  в  МДОО, выбранной  родителем (законным  представителем) для

приема ребенка (при наличии): ___________________________________________

_________________________________________________________________________

      Фамилия (ии), имя(имена), отчество(а) (последнее - при наличии)

           полнородных или неполнородных братьев и (или) сестер

Достоверность  и  полноту   всех   предоставленных  в  заявлении сведений

подтверждаю.

"__" ___________ 20__ г.          ____________/__________________________

                                           подпись с расшифровкой

Я,______________________________________________________________________,

   (фамилии, имя, отчество, дата рождения лица, выражающего согласие на

                     обработку персональных данных)

как законный представитель ребенка: _____________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                           дата рождения ребенка)

_________________________________________________________________________

в порядке и на условиях, определенных Федеральным законом  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О  персональных  данных",  Федеральным  законом  от  24.06.1999

N 120-ФЗ "Об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений

несовершеннолетних", своей волей и в своих интересах  и  интересах  моего

ребенка выражаю отделу образования Муниципального учреждения  "Управление

образования и социальной сферы администрации  Мирного",  находящемуся  по

адресу: г. Мирный, ул. Ленина, д. 33  (далее  -  Оператор),   согласие на

обработку следующих персональных данных: фамилии, имени, отчества,  года,

месяца, даты и места рождения, пола, гражданства, места жительства, в том

числе сведений о  регистрации  по  месту  жительства,  месту  пребывания,

контактного  телефона,  социального   положения   (статуса),   реквизитов

документов,  удостоверяющих  личность  моего  ребенка  и