Приложение N 2. Заявление о предоставлении услуги

Приложение N 2
к административному регламенту "Прием
заявлений, постановка на учет и выдача
направления для зачисления ребенка (детей)
в муниципальные образовательные организации,
реализующие основную образовательную
программу дошкольного образования"

                                Заместителю   начальника     управления -

                                начальнику       отдела       образования

                                Муниципального   учреждения   "Управление

                                образования    и         социальной сферы

                                администрации Мирного"

                                от ______________________________________

                                    Ф.И.О. заявителя (родителя, законного

                                                представителя)

                                Адрес: __________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  поставить  на учет для направления в муниципальную дошкольную

образовательную   организацию  (далее  -  МДОО)  в  возрастной  категории

"ноябрь 20__ г. р. - октябрь 20__ г. р." ребенка.

Сведения о ребенке:

Фамилия ____________ имя ___________ отчество (при наличии) _____________

Дата рождения ___________________________________________________________

                            (число, месяц, год рождения)

Свидетельство о рождении ребенка

серия

номер

Номер записи акта о рождении ____________________________________________

Дата выдачи ______________________________________________

Адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания):

_________________________________________________________________________

Сведения о родителях (законных представителях):

1. ______________________________________________________________________

        Фамилия, имя, отчество (при наличии), кем приходится ребенку

                           (мать, отец, опекун)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность: __________________________

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты, номер телефона (при наличии): __________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии) ___

_________________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

        Фамилия, имя, отчество (при наличии), кем приходится ребенку

                              (мать, отец)

Адрес электронной почты, номер телефона (при наличии): __________________

_________________________________________________________________________

Сведения:

О выборе языка образования ______________________________________________

О  потребности  в  обучении   ребенка  по адаптированной  образовательной

программе    дошкольного   образования  и (или)  создании   условий   для

организации  обучения  и  воспитания  ребенка-инвалида  в  соответствии с

индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии) ___________

_________________________________________________________________________

О направленности дошкольной группы МДОО (общеразвивающая, компенсирующая,

комбинированная) ________________________________________________________

О  необходимом   режиме   пребывания  ребенка  в  МДОО  (12-часов, иное):

_________________________

О желаемой дате поступления ребенка в МДОО: август 20__ г.

Дополнительные сведения:

О МДОО, выбранных для приема: ___________________________________________

Согласны  на  комплектование  в  любую  МДОО, если  не будет  возможности

направить в выбранную

О наличии  права  на  специальные  меры  поддержки  (гарантии)  отдельных

категорий граждан и их семей (при необходимости): _______________________

_________________________________________________________________________

Сведения  о  полнородных  или  неполнородных   братьях  и (или)  сестрах,

обучающиеся  в  МДОО, выбранной  родителем (законным  представителем) для

приема ребенка (при наличии): ___________________________________________

_________________________________________________________________________

      Фамилия (ии), имя(имена), отчество(а) (последнее - при наличии)

           полнородных или неполнородных братьев и (или) сестер

Достоверность  и  полноту   всех   предоставленных  в  заявлении сведений

подтверждаю.

"__" ___________ 20__ г.          ____________/__________________________

                                           подпись с расшифровкой

Я,______________________________________________________________________,

   (фамилии, имя, отчество, дата рождения лица, выражающего согласие на

                     обработку персональных данных)

как законный представитель ребенка: _____________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                           дата рождения ребенка)

_________________________________________________________________________

в порядке и на условиях, определенных Федеральным законом  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О  персональных  данных",  Федеральным  законом  от  24.06.1999

N 120-ФЗ "Об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений

несовершеннолетних", своей волей и в своих интересах  и  интересах  моего

ребенка выражаю отделу образования Муниципального учреждения  "Управление

образования и социальной сферы администрации  Мирного",  находящемуся  по

адресу: г. Мирный, ул. Ленина, д. 33  (далее  -  Оператор),   согласие на

обработку следующих персональных данных: фамилии, имени, отчества,  года,

месяца, даты и места рождения, пола, гражданства, места жительства, в том

числе сведений о  регистрации  по  месту  жительства,  месту  пребывания,

контактного  телефона,  социального   положения   (статуса),   реквизитов

документов,  удостоверяющих  личность  моего  ребенка  и   его   законных

представителей.

     Я  предоставляю  Оператору  право  осуществлять следующие действия с

предоставленными    мною  персональными  данными:  сбор,  систематизация,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передача),  обезличивание, блокирование,

уничтожение моих персональных данных.

     Согласие   дается  на  смешанную  обработку  (с  применением  и  без

применения  средств автоматизации), в том числе передачу такой информации

третьим    лицам  (органам  местного  самоуправления,  государственным  и

муниципальным  органам,  учреждениям,  иным  организациям)  для следующих

целей:  прием  заявлений,  постановка  на  учет  и  направление  детей  в

дошкольные  образовательные  организации, городского округа Архангельской

области  "Мирный",  реализация полномочий органов местного самоуправления

в  части  учета детей, подлежащих обучению в образовательных учреждениях,

профилактика    безнадзорности    и   правонарушений  несовершеннолетних,

обеспечение   личной  безопасности  ребенка,  а  также  в  иных  случаях,

предусмотренных    действующим    законодательством    и    (или)   иными

нормативно-правовыми актами.

     Настоящее  согласие  вступает  в  силу  с  момента  его подписания и

действует  до  истечения  сроков  хранения соответствующей информации или

документов,    содержащих    вышеуказанную   информацию,  определяемых  в

соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Я  оставляю  за  собой  право  отозвать  свое  согласие  посредством

составления  соответствующего  письменного  документа, который может быть

направлен    мной    в  адрес  Оператора  по  почте  заказным  письмом  с

уведомлением  о  вручении  либо вручен лично под расписку уполномоченному

представителю Оператора.

     В  случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего

согласия  на  обработку  персональных  данных  Оператор обязан уничтожить

предоставленные  персональные данные, но не ранее срока, необходимого для

достижения целей обработки, предоставленных мною персональных данных.

     Я    ознакомлен    с    правами    субъекта    персональных  данных,

предусмотренными  главой  3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных".

     Все  вышеизложенное  мною  прочитано,  мне  понятно и подтверждается

собственноручной подписью (подписью законного представителя).

"__" ___________ 20__ г.                  ________/______________________

                                               подпись с расшифровкой