Приложение 2. Заявление компенсацию понесенных фактических расходов на обязательное медицинское освидетельствование

Приложение 2
к Порядку оплаты
медицинского освидетельствования
безработных граждан при
направлении их для прохождения
профессионального обучения
или получения дополнительного
профессионального образования

В _________________________________________

(наименование центра занятости

населения)

___________________________________________

(фамилия, имя, отчество

(при наличии) гражданина)

адрес места жительства (места пребывания):

___________________________________________

___________________________________________

адрес фактического проживания: ____________

___________________________________________

паспорт гражданина Российской Федерации или

документ, его заменяющий: _________________

(вид документа)

серия _________________ N ________________,

выдан _____________________________________

(наименование органа, выдавшего

документ, дата выдачи)

номер телефона ____________________________

Заявление

Прошу компенсировать мне понесенные фактические расходы на обязательное медицинское освидетельствование при прохождении профессионального обучения/получении дополнительного профессионального образования (нужное подчеркнуть) по направлению центра занятости населения в соответствии со статьей 12 Закона Российской Федерации от 19 апреля 1991 года N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации", в размере

___________________________________________________________________ рублей.

(сумма прописью)

Выплаты прошу перечислять на лицевой счет:

___________________________________________________________________________

(сведения о реквизитах счета: наименование организации, в которую должна

быть перечислена финансовая поддержка, БИК, ИНН и КПП, присвоенные при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения организации, номер счета)

О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом: в письменной форме по адресу:

___________________________________________________________________________

в электронной форме по адресу электронной почты:

___________________________________________________________________________

Приложение:

__________________________________________________________________________.

Подтверждаю, что вся информация, содержащаяся в заявлении и прилагаемых к нему документах, является достоверной. С условиями компенсации фактических расходов на обязательное медицинское освидетельствование при прохождении профессионального обучения/получении дополнительного профессионального образования (нужное подчеркнуть) по направлению центра занятости населения ознакомлен(а).

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю письменное согласие на обработку моих персональных данных, то есть на совершение действий, предусмотренных частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", центру занятости населения, указанных в предоставляемых мною сведениях в заявлении и документах, необходимых для оплаты медицинского освидетельствования безработных граждан при направлении их для прохождения профессионального обучения или получения дополнительного профессионального образования.

Настоящее соглашение действует с даты подписания и в течение всего срока предоставления оплаты медицинского освидетельствования.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящее соглашение может быть отозвано мною в письменной форме.

"__" _________________ 20__ года ______________ ______________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Заявление с приложением документов принято "____" _____________ 20____ года

___________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. работника, принявшего заявление)

Подпись работника, принявшего заявление __________________

Регистрационный номер заявления __________________________