Приложение. Проверочный лист (список контрольных вопросов, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований), применяемый при осуществлении регионального государственного контроля (надзора) в сфере социального обслуживания

Приложение
к приказу
от 25.02.22 N 31-Н
"Об утверждении формы проверочного
листа (списков контрольных вопросов,
ответы, на которые свидетельствуют
о соблюдении или несоблюдении
контролируемым лицом обязательных
требований), применяемой при
осуществлении регионального
государственного контроля (надзора)
в сфере социального обслуживания

(форма)

Проверочный лист
(список контрольных вопросов, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований), применяемый при осуществлении регионального государственного контроля (надзора) в сфере социального обслуживания

QR-код, предусмотренный постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2021 г. N 604 "Об утверждении Правил формирования и ведения единого реестра контрольных (надзорных) мероприятий и о внесении изменения в постановление Правительства Российской Федерации от 28 апреля 2015 г. N 415"

"__" ___________ 20__ г.

(Дата заполнения проверочного листа)

1. Наименование вида контроля, включенного в единый реестр видов регионального государственного контроля (надзора):

региональный государственный контроль (надзор) в сфере социального обслуживания.

2. Наименование контрольного (надзорного) органа и реквизиты нормативного правового акта об утверждении формы проверочного листа:

управление социальной политики Липецкой области, приказ от "__" _______ 20__ года N _____________________________________________

3. Реквизиты решения контрольного (надзорного) органа о проведении контрольного (надзорного) мероприятия, подписанного уполномоченным должностным лицом контрольного (надзорного) органа:

приказ управления социальной политики Липецкой области от "__" ________ 20__ года N ___________________________________________

4. Должность, фамилия и инициалы должностного лица контрольного (надзорного) органа, в должностные обязанности которого в соответствии с положением о виде контроля, должностным регламентом или должностной инструкцией входит осуществление полномочий по виду контроля, в том числе проведение контрольных (надзорных) мероприятий, проводящего контрольное (надзорное) мероприятие и заполняющего проверочный лист (далее - инспектор) *

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Вид контрольного (надзорного) мероприятия:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Учетный номер контрольного (надзорного) мероприятия:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Объект регионального государственного контроля (надзора) в отношении которого проводится контрольное (надзорное) мероприятие:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Место (места) проведения контрольного (надзорного) мероприятия с заполнением проверочного листа:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, его идентификационный номер налогоплательщика и (или) основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, адрес регистрации индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица, его идентификационный номер налогоплательщика и (или) основной государственный регистрационный номер, адрес юридического лица (его филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений, являющихся контролируемыми лицами:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Категория риска деятельности юридического лица, индивидуального предпринимателя:

___________________________________________________________________________

11. Список контрольных вопросов, отражающих содержание обязательных требований, ответы на которые свидетельствует о соблюдении или несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований:

при проверке размещения и обновления информации о контролируемом лице применяется согласно приложению 1 к настоящей форме проверочного листа;

при проверке порядка организации деятельности контролируемого лица применяется согласно приложению 2 к настоящей форме проверочного листа;

по проверке доступности для инвалидов объектов и предоставляемых услуг применяется согласно приложению 3 к настоящей форме проверочного листа.