Приложение N 5. Заявление о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу, достигшему возраста шестнадцати лет, но не достигшему возраста восемнадцати лет

Приложение N 5
к Регламенту

                                     Руководителю _______________________

                                     ____________________________________

                                     Лица, желающие вступить в брак:

                                     ____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество,

                                     ____________________________________

                                        дата рождения, данные документа,

                                     ____________________________________

                                       удостоверяющего личность (при его

                                     ____________________________________

                                    отсутствии свидетельства о рождении),

                                     ____________________________________

                                           место жительства (телефон

                                     ____________________________________

                                       указывается по желанию заявителя)

                                     ____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество,

                                     ____________________________________

                                        дата рождения, данные документа,

                                     ____________________________________

                                      удостоверяющего личность (при его

                                     ____________________________________

                                    отсутствии свидетельства о рождении),

                                     ____________________________________

                                              место жительства,

                                     ____________________________________

                                       (телефон указывается по желанию

                                                  заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

  о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу,

     достигшему возраста шестнадцати лет, но не достигшему возраста

                            восемнадцати лет

Просим разрешить нам вступить брак в связи с наличием уважительной причины

(ненужное вычеркнуть):

- беременностью: ________________________________________________________

     (указать медицинскую организацию, в которой установлена беременность

________________________________________________________________________;

               либо в которой заявитель состоит на учете)

- рождением ребенка у лиц, желающих вступить в брак: ____________________

________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество ребенка, серия и номер свидетельства о рождении,

                          когда и кем выдано)

- непосредственной угрозой жизни одной из сторон: _______________________

_________________________________________________________________________

   (указать медицинскую организацию, в которой установлено заболевание,

                             непосредственно

_________________________________________________________________________

  угрожающее жизни одной из сторон, и фамилию, имя, отчество лица, жизни

                     которого угрожает заболевание)

а также выражаем согласие на обработку своих персональных данных

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителей)

__________________________________________________, в том числе сведений,

составляющих врачебную тайну, в объеме, необходимом для выдачи разрешения

на вступление в брак.

Приложение:

1. _________________________________;

2. _________________________________.

Заявители:

"___" _______________ 20___ г. _________________

                                   (подпись)

"____" _______________ 20___ г. _________________

                                   (подпись)