Приложение 1. Запрос о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Запись на обучение по дополнительной
образовательной программе"

                Форма Запроса о предоставлении муниципальной услуги

                _________________________________________________________

                                  (наименование Организации)

                ________________________________________________________,

                Ф.И.О. (наименование) Заявителя (представителя Заявителя)

                ________________________________________________________,

                              почтовый адрес (при необходимости)

                ________________________________________________________,

                                    (контактный телефон)

                ________________________________________________________,

                                 (адрес электронной почты)

                ________________________________________________________,

                _________________________________________________________

                   (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                _________________________________________________________

                       (реквизиты документа, подтверждающего

                         полномочия представителя Заявителя)

                                ЗАПРОС

                 о предоставлении муниципальной услуги

     Прошу  предоставить  муниципальную  услугу  "Запись  на  обучение по

дополнительной образовательной программа" в целях обучения

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка) - обязательное поле

на ______________________________________________________________________

               (специальность, отделение) - обязательное поле

     С  уставом  Организации,  лицензией на право ведения образовательной

деятельности,       свидетельством    о    муниципальной    аккредитации,

дополнительными   образовательными  программами,  программами  спортивной

подготовки,  правилами  поведения,  правилами  отчисления, режимом работы

Организации ознакомлен(а).

     Я, ________________________________________________________________,

     даю  бессрочное  согласие  (до  его  отзыва мною) на использование и

обработку  моих  персональных  данных,  а также персональных данных моего

ребенка    при    административных    процедур  в  рамках  предоставления

муниципальной    услуги    "Запись    на    обучение   по  дополнительной

образовательной    программе".   Отзыв  настоящего  согласия  в  случаях,

предусмотренных    Федеральным    законом    от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных   данных",  осуществляется  на  основании  моего  заявления,

поданного в Организацию.

К Запросу прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

      (указывается перечень документов, представляемых Заявителем, в

    соответствии с пунктом 2.14 настоящего Административного регламента)

___________________________________ _____________ _______________________

Заявитель (представитель Заявителя)    Подпись      Расшифровка подписи

Дата "___" __________ 20___ г.