Приложение N 1. Форма заявления (запроса) о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту

                                 ФОРМА

        ЗАЯВЛЕНИЯ (ЗАПРОСА) О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ

                          для физических лиц

                  (индивидуальных предпринимателей)

N запроса
				Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги
Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)(1)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя(2)
ОГРНИП(3)
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид
Серия			Номер
Выдан					Дата выдачи
Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя(4)
Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус			Квартира
Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя(5)
Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус			Квартира
Контактные данные
ЗАЯВЛЕНИЕ(6)
Представлены следующие документы
1
2
3
Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата
Данные представителя (уполномоченного лица)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
Вид
Серия			Номер
Выдан					Дата выдачи
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус			Квартира
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус			Квартира
Контактные данные
Дата					Подпись/ФИО

------------------------------

     (1)  Данный блок и все последующие отображаются при необходимости, в

соответствии с административным регламентом на оказание услуги

     (2)    Поле    отображается,   если  тип  заявителя  "Индивидуальный

предприниматель"

     (3)    Поле    отображается,   если  тип  заявителя  "Индивидуальный

предприниматель"

     (4) Заголовок зависит от типа заявителя

     (5) Заголовок зависит от типа заявителя

     (6)    Наполнение  блока  и  состав  полей  зависят  от  услуги  для

юридических лиц

N запроса
				Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги
Данные заявителя (юридического лица)(7)
Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН
Юридический адрес
Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус		Квартира
Почтовый адрес
Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус		Квартира
Контактные данные
ЗАЯВЛЕНИЕ(8)
Представлены следующие документы
1
2
3
Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата
Данные представителя (уполномоченного лица)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
Вид
Серия			Номер
Выдан				Дата выдачи
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус		Квартира
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус		Квартира
Контактные данные
Дата				Подпись/ФИО

------------------------------

     (7)  Данный блок и все последующие отображаются при необходимости, в

соответствии с административным регламентом на оказание услуги

     (8) Наполнение блока и состав полей зависят от услуги