Приложение N 6. Примерная форма разъяснения субъекту персональных данных юридических последствий отказа предоставить свои персональные данные

Приложение N 6
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения
в нежилое помещение и жилого
помещения в нежилое помещение"

                      ПРИМЕРНАЯ ФОРМА РАЗЪЯСНЕНИЯ

               СУБЪЕКТУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ ЮРИДИЧЕСКИХ

        ПОСЛЕДСТВИЙ ОТКАЗА ПРЕДОСТАВИТЬ СВОИ ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ

Мне, ____________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

     разъяснены    юридические    последствия  отказа  предоставить  свои

персональные  данные  для  предоставления  муниципальной услуги " Перевод

жилого  помещения  в  нежилое  помещение  и  нежилого  помещения  в жилое

помещение".

     Ответственность    за    нарушение    требований,    предусмотренных

Федеральным  законом  от  27 июля 2006 N 152-ФЗ " О персональных данных",

мне разъяснена.

"___" ____________ 20__ г. ________________ _____________________________

                           (личная подпись)     (расшифровка подписи)

                              РАСПИСКА

                       в получении документов

Настоящим удостоверяется, что заявитель _________________________________

для получения муниципальной услуги ______________________________________

представил в _______________________________________ следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документа	Количество экземпляров		Количество листов		Отметка о выдаче документов заявителю		Дата и подпись заявителя
1.	2	3	4	5	6	7	8	9
2.
3.
4.
5.

______________________________________/____________/_____________________

(должность лица, принявшего документы)    (подпись, расшифровка)

"___" _____________ 20___ г.

 (дата выдачи документов)

_____________________________________/___________________________________

 (подпись заявителя, расшифровка)