Приложение N 1. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение или нежилого в жилое помещение

Приложение N 1
к административному регламенту
"Перевод жилого помещения
в нежилое помещение и нежилого
помещения в жилое помещение"

                         В администрацию Заречинского сельского поселения

                               Заявление

             о переводе жилого помещения в нежилое помещение

                     или нежилого в жилое помещение

________________________________________________________________________

    (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

   помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

          либо иных лиц неуполномочен в установленном порядке

                        представлять их интересы)

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности,  которая  прилагается  к  заявлению.  Для  юридических  лиц

указываются:  наименование,  организационно-правовая  форма,  адрес места

нахождения,  номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного

представлять    интересы    юридического  лица,  с  указанием  реквизитов

документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

     образование, поселение, улица, дом, корпус, строение квартира

                      (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

                             (переустройство, перепланировку,

                   переустройство и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

_________________________________________________________________________

 (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому  проекту  (проектной  документации)  переустройства

и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства с __________ 20__ г. по ____________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с __ до __ часов в __ дни.

     Обязуюсь:

     -    осуществить   ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с

проектом (проектной документацией);

     -      обеспечить    свободный    доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     -    осуществить  работы  в  установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "__" ____________ г. N _______

NN пп	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     Подписи  ставятся  в  присутствии  должностного  лица,  принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

        (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

         на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение)

на ______ листах;

(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация)  переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения на _____ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого  жилого

помещения на ______ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о допустимости проведения  переустройства и (или)  перепланировки  жилого

помещения (представляется в случаях, если такое жилое  помещение или дом,

в котором оно находится,  является  памятником  архитектуры,  истории или

культуры) на ______ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя на переустройство и  (или)  перепланировку  жилого  помещения,

на __ листах (при необходимости);

6) иные документы: ______________________________________________________

                          (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление: 20__ г.

___________________ _____________________________________________________

(подпись заявителя)           (расшифровка подписи заявителя)

___________________ _____________________________________________________

(подпись заявителя)           (расшифровка подписи заявителя)

___________________ _____________________________________________________

(подпись заявителя)           (расшифровка подписи заявителя)

___________________ _____________________________________________________

(подпись заявителя)           (расшифровка подписи заявителя)

     При  пользовании  жилым помещением на основании договора социального

найма   заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в  договоре  в

качестве  стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора

аренды    -  арендатором,  при  пользовании  жилым  помещением  на  праве

собственности - собственником (собственниками).

     Следующие    позиции    заполняются   должностным  лицом,  принявшим

заявление.

     Документы   представлены  на  приеме. Входящий   номер   регистрации

заявления _______________________________________________________________

     Выдана расписка в получении документов _____________________________

                                                   (дата, подпись)

     Расписку получил ___________________________________________________

                                        (дата, подпись)