Приложение N 3. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий Волгоградской области по основаниям, указанным в подпунктах "а", "б", "в", "г", "д", "е" пункта 33 административного регламента

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 24 марта 2022 г. - Приказ Инспекции государственного жилищного надзора Волгоградской области от 24 марта 2022 г. N 47

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к приказу
инспекции государственного
жилищного надзора
Волгоградской области
от 2 марта 2022 г. N 34
(с изменениями от 24 марта 2022 г.)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         о внесении изменений в реестр лицензий Волгоградской

         области по основаниям, указанным в подпунктах "а", "б",

         "в", "г", "д", "е" пункта 33 административного регламента

Прошу внести изменения в реестр лицензий Волгоградской области __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются серия, номер и дата выдачи лицензии на осуществление

предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами) 1

выданную ________________________________________________________________

                      (наименование лицензирующего органа)

в связи с:

Обстоятельства, вызвавшие необходимость переоформления лицензии	Отметить нужное знаком "V"
Реорганизация юридического лица в форме преобразования
Реорганизация юридических лиц в форме слияния
Изменение наименования лицензиата
Изменение адреса места нахождения лицензиата
Изменение места жительства индивидуального предпринимателя
Изменение фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя
Изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

1. Сведения о лицензиате 2

_________________________________________________________________________

     (полное наименование и организационно-правовая форма юридического

             лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

                      индивидуального предпринимателя)

ОГРН/ОГРИП
ИНН

_________________________________________________________________________

          (номер телефона и адреса электронной почты лицензиата)

2. Новые сведения о лицензиате, его правопреемнике 3

_________________________________________________________________________

 (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

_________________________________________________________________________

       (сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование

                 юридического лица (в случае, если имеется)

_________________________________________________________________________

               (адрес места нахождения юридического лица)

_________________________________________________________________________

     (адрес (а) места осуществления лицензируемого вида деятельности)

_________________________________________________________________________

        (номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной

                           почты юридического лица)

ОГРН/ОГРИП
ИНН

лист записи единого государственного реестра юридических лиц

выдан 4: "____" ____________ _____ года

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

 (полное наименование налогового органа, осуществившего государственную

                  регистрацию, адрес его места нахождения)

код причины постановки на учет в налоговом органе:

_________________________________________________________________________

дата постановки на учет в налоговом органе: "___" _____________ ____ года

свидетельство о государственной регистрации юридического лица 5:

серия ___________________ N ____________________________________________,

выдано "__" ________________ ____ г., ___________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование органа, выдавшего свидетельство, адрес

        его места нахождения (индекс, субъект Российской Федерации,

                            город, улица, дом))

свидетельство о  постановке  соискателя  лицензии  на  учет  в  налоговом

органе 6:

код причины постановки на учет __________________________________________

дата постановки на учет "____" ________________ ____ года

серия ______________________ N _________________________________________,

выдано "____" ________________ ______ г., _______________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование органа, выдавшего свидетельство)

3.    Изменение    наименования   юридического   лица   или   места   его

нахождения,  изменение места жительства, фамилии, имени и (в случае, если

имеется)  отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа,

удостоверяющего  его личность (заполняется в случае наступления указанных

обстоятельств):

_________________________________________________________________________

Новые сведения о наименовании юридического лица или его месте нахождения,

   месте жительства, фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчестве

          индивидуального предпринимателя, реквизитах документа,

                      удостоверяющего его личность

_________________________________________________________________________

Наименование и реквизиты (серия, номер, дата выдачи, наименование органа,

        выдавшего документ) документа, подтверждающего факт внесения

  соответствующих изменений о юридическом лице в ЕГРЮЛ/об индивидуальном

                        предпринимателе в ЕГРИП

4. Иные сведения:

_________________________________________________________________________

      Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной

                  пошлины за переоформление лицензии

_________________________________________________________________________

  Сведения о форме получения лицензии: на бумажном носителе (лично либо

         заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении)

Настоящим   подтверждаю  свое   согласие   на   обработку,   передачу   и

использование  моих  персональных  данных,  а именно совершение действий,

предусмотренных  пунктом  3  части первой статьи 3 Федерального закона от

27  июля  2006 г.  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных", в целях проверки

соответствия  лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части

1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

Даю    свое    согласие   на   уведомление,   в   случае   необходимости,

лицензиата  по  электронной  почте  и  телефону,  указанным  в  настоящем

заявлении, обо всех мероприятиях, связанных с переоформлением лицензии:

_________________________________________________________________________

                          (указать: "да" или "нет")

К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата заполнения: ______ ______________ 20__ г.

________________________ _________________________ ______________________

(наименование должности     (подпись должностного    (фамилия, инициалы

   должностного лица         соискателя лицензии)     должностного лица

  соискателя лицензии)                               соискателя лицензии)

_____________________________

1 В    случае    реорганизации   в   форме   слияния,   присоединения,

преобразования    указываются    реквизиты    лицензий  на  осуществление

предпринимательской  деятельности  по  управлению многоквартирными домами

всех реорганизуемых юридических лиц.

2Указываются сведения о лицензиате в соответствии с лицензией.

3Заполняется   в   случае   реорганизации   юридического  лица в форме

преобразования.

4Для юридических лиц, реорганизованных после 1 января 2017 года.

5Для юридических лиц, реорганизованных до 1 января 2017 года.

6Для юридических лиц, реорганизованных до 1 января 2017 года.