Приложение N 18. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 18
к приказу Министерства образования
Калининградской области
от 25.02.2022 года N 217/1

                                            Министерство образования

                                             Калининградской области

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу             предоставить             лицензию               на

осуществление               образовательной             деятельности

____________________________________________________________________

          (указывается полное и (в случае, если имеется)

          сокращенное наименование, в том числе фирменное

                  наименование соискателя лицензии)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии __________________

Место нахождения соискателя лицензии _______________________________

                                        (указывается адрес места

                                     нахождения соискателя лицензии)

Адрес              (адреса)                места              (мест)

осуществления               образовательной             деятельности

____________________________________________________________________

     (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления

   образовательной деятельности, по которому (которым) соискатель

    лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность,

    за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления

  образовательной деятельности по дополнительным профессиональным

     программам, основным программам профессионального обучения)

Основной                  государственный            регистрационный

номер              юридического             лица              (ОГРН)

____________________________________________________________________

Данные      документа,     подтверждающего       факт       внесения

записи       в       Единый           государственный         реестр

юридических лиц ____________________________________________________

                       (указываются реквизиты свидетельства

                 государственной регистрации соискателя лицензии

                   (в случае внесения изменений в учредительный

                        документ указываются реквизиты всех

                       соответствующих листов записи Единого

                     государственного реестра юридических лиц)

Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

Данные          документа       о       постановке        соискателя

лицензии          на        учет      в       налоговом       органе

____________________________________________________________________

   (указываются код причины и дата постановки на учет соискателя

  лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке

               на налоговый учет соискателя лицензии)

Сведения о гражданах,  являющихся  учредителями соискателя лицензии,

планирующего осуществлять  образовательную деятельность  по основным

программам  профессионального обучения для работы в качестве частных

детективов,  частных охранников  и  дополнительным  профессиональным

программам  руководителей  частных  охранных  организаций,  а  также

гражданах,   являющихся   учредителями  (участниками)   организаций,

выступающих в качестве учредителей соискателя лицензии, планирующего

осуществлять  образовательную  деятельность  по  основным программам

профессионального обучения для работы в качестве частных детективов,

частных  охранников   и   дополнительным профессиональным программам

руководителей частных охранных организаций

____________________________________________________________________

 (указываются сведения, подтверждающие их соответствие требованиям,

       предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации

  от 11 марта 1992 года N 2487-1 "О частной детективной и охранной

                деятельности в Российской Федерации")

на  оказание   образовательных услуг по  реализации  образовательных

программ    по   видам   образования,   по   уровням    образования,

по    профессиям,     специальностям,     направлениям    подготовки

(для профессионального  образования),  по  подвидам  дополнительного

образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2
3

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1
2
3

Профессиональное обучение
1	2	3
Программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих
Программы переподготовки рабочих, служащих
Программы повышения квалификации рабочих, служащих

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1
2

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций (для духовных образовательных организаций)

образовательные программы  реализуются исключительно  с  применением

электронного  обучения,  дистанционных  образовательных   технологий

____________________________________________________________________

                               (да/нет)

Номер телефона (факса) соискателя лицензии _________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии) __________

Полное     и    (в    случае,    если    имеется)        сокращенное

наименование        и        место         нахождения        филиала

соискателя лицензии 1: _____________________________________________

                      (указывается полное и (в случае, если имеется)

                         сокращенное наименование и адрес места

                         нахождения филиала соискателя лицензии)

Адрес              (адреса)                места              (мест)

осуществления               образовательной             деятельности

____________________________________________________________________

     (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления

   образовательной деятельности в филиале, по которому (которым)

     соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную

     деятельность, за исключением адреса (адресов) места (мест)

    осуществления образовательной деятельности по дополнительным

         профессиональным программам, основным программам

                     профессионального обучения)

Данные    документа    о    постановке      соискателя      лицензии

на       учет       в       налоговом      органе      по      месту

нахождения филиала _________________________________________________

                  (указывается код причины и дата постановки на учет

                   соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты

                     уведомления о постановке соискателя лицензии

                                   на налоговый учет)

на   оказание   образовательных услуг по реализации  образовательных

программ    по    видам   образования,   по   уровням   образования,

по    профессиям,    специальностям,     направлениям     подготовки

(для  профессионального образования),  по  подвидам  дополнительного

образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2
3

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1
2
3

Профессиональное обучение
1	2	3
Программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих
Программы переподготовки рабочих, служащих
Программы повышения квалификации рабочих, служащих

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1
2
3

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций (для духовных образовательных организаций)

образовательные программы  реализуются исключительно  с  применением

электронного  обучения,  дистанционных  образовательных   технологий

____________________________________________________________________

                               (да/нет)

Номер телефона (факса) соискателя лицензии _________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии)

____________________________________________________________________

Руководитель ____________________________ с условиями и требованиями

               (сокращенное или полное

               наименование организации)

лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими

осуществление  данного  вида  деятельности, ознакомлен  и  обязуется

соблюдать __________________________________________________________

           подпись руководителя соискателя лицензии или иного лица,

            имеющего право действовать от имени соискателя лицензии

Способ получения уведомления о предоставлении лицензии:

в       форме        документа      на      бумажном        носителе

заказным         почтовым     отправлением       с      уведомлением

по адресу: _________________________________________________________

                      (указывается адрес места нахождения)

в форме электронного документа по адресу: __________________________

                                             (указывается адрес

                                              электронной почты)

Выписку из реестра лицензий прошу направить:

			в форме документа на бумажном носителе почтовым отправлением по адресу:
			(указывается адрес места нахождения)
			в форме электронного документа по адресу:
			(указывается адрес электронной почты)

Достоверность  и  подлинность представленных документов  и  сведений

подтверждаю.

Реквизиты  документа,  подтверждающего факт  уплаты  государственной

пошлины за предоставление лицензии на осуществление  образовательной

деятельности,       либо       иные    сведения,      подтверждающие

факт        уплаты       указанной      государственной      пошлины

____________________________________________________________________

                   (указать дату и номер документа)

Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на __ л.

Дата заполнения "____" ____________ 20____ г.

(должность руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)		(подпись руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

М.П.

1 При наличии у  соискателя  лицензии  филиала (филиалов) информация

указывается по каждому филиалу отдельно.

                                            Министерство образования

                                             Калининградской области

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу             предоставить               лицензию             на

осуществление               образовательной             деятельности

____________________________________________________________________

             (фамилия, имя и (в случае, если имеется)

             отчество индивидуального предпринимателя)

Адрес места жительства соискателя лицензии _________________________

                                            (указывается адрес места

                                          жительства индивидуального

                                                предпринимателя)

Адрес              (адреса)                места              (мест)

осуществления               образовательной             деятельности

____________________________________________________________________

      (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления

   образовательной деятельности, по которому (которым) соискатель

     лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность,

     за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления

    образовательной деятельности по дополнительным профессиональным

      программам, основным программам профессионального обучения)

Основной                 государственный             регистрационный

номер            соискателя              лицензии           (ОГРНИП)

____________________________________________________________________

Данные          документа,          удостоверяющего         личность

индивидуального предпринимателя

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

      (реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя:

                       номер, серия, кем выдан)

Данные   документа,   подтверждающего    факт    внесения   сведений

об индивидуальном  предпринимателе  в  Единый государственный реестр

индивидуальных предпринимателей ____________________________________

____________________________________________________________________

 (реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный

 реестр индивидуальных предпринимателей (в случае внесения изменений

   сведений об индивидуальном предпринимателе указываются реквизиты

          всех соответствующих свидетельств о внесении записи

   в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)

Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

Данные          документа       о        постановке       соискателя

лицензии         на           учет      в      налоговом      органе

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (указываются код причины и дата постановки на учет соискателя

 лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке

              на налоговый учет соискателя лицензии)

Сведения о гражданах, являющихся  учредителями соискателя  лицензии,

планирующего  осуществлять  образовательную деятельность по основным

программам профессионального обучения для работы в качестве  частных

детективов,  частных  охранников  и  дополнительным профессиональным

программам  руководителей   частных   охранных организаций,  а также

гражданах,   являющихся  учредителями   (участниками)   организаций,

выступающих в качестве учредителей соискателя лицензии, планирующего

осуществлять  образовательную  деятельность  по  основным программам

профессионального обучения для работы в качестве частных детективов,

частных  охранников  и  дополнительным  профессиональным  программам

руководителей частных охранных организаций

____________________________________________________________________

 (указываются сведения, подтверждающие их соответствие требованиям,

      предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации

  от 11 марта 1992 года N 2487-1 "О частной детективной и охранной

               деятельности в Российской Федерации")

на  оказание  образовательных  услуг  по  реализации образовательных

программ   по   видам     образования,   по   уровням   образования,

по     профессиям,     специальностям,    направлениям    подготовки

(для профессионального образования),  по  подвидам   дополнительного

образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2
3

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1
2
3

Профессиональное обучение
1	2	3
Программы переподготовки рабочих, служащих
Программы повышения квалификации рабочих, служащих

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1
2

Номер телефона (факса) соискателя лицензии _________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии) __________

____________________________________________________________________

С условиями  и  требованиями  лицензирования,  а  также нормативными

правовыми   актами,    регулирующими    осуществление  данного  вида

деятельности,        ознакомлен      и      обязуюсь       соблюдать

____________________________________________________________________

       подпись соискателя лицензии или иного лица, имеющего

           право действовать от имени соискателя лицензии

____________________________________________________________________

Способ получения уведомления о предоставлении лицензии:

в  форме  документа   на   бумажном   носителе   заказным   почтовым

отправлением с уведомлением по адресу: _____________________________

                                           (указывается адрес

                                            места нахождения)

в форме электронного документа по адресу: __________________________

                                             (указывается адрес

                                             электронной почты)

Выписку из реестра лицензий прошу направить:

			в форме документа на бумажном носителе почтовым отправлением по адресу:
			(указывается адрес места нахождения)
			в форме электронного документа по адресу:
			(указывается адрес электронной почты)

Достоверность    и    подлинность      представленных     документов

и сведений подтверждаю.

Реквизиты  документа,  подтверждающего  факт  уплаты государственной

пошлины за предоставление лицензии  на осуществление образовательной

деятельности,     либо      иные      сведения,       подтверждающие

факт       уплаты      указанной      государственной        пошлины

____________________________________________________________________

                  (указать дату и номер документа)

Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на __ л.

Дата заполнения "____" ____________ 20____ г.

		(подпись индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

М.П.