Приложение N 25. Заявление о прекращении осуществления образовательной деятельности

Приложение N 25
к приказу Министерства образования
Калининградской области
от 25.02.2022 года N 217/1

Форма

                                            Министерство образования

                                             Калининградской области

Заявление
о прекращении осуществления образовательной деятельности

____________________________________________________________________

    (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

           в том числе фирменное наименование лицензиата)

Организационно-правовая форма лицензиата ___________________________

Адрес места нахождения лицензиата __________________________________

Основной  государственный  регистрационный  номер  юридического лица

(ОГРН)/индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) ____________________

Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

сообщаю о  прекращении  осуществления  образовательной деятельности,

осуществляемой ранее   в   соответствии с лицензией на осуществление

образовательной деятельности от "___" _________ 20___ г. N ________,

предоставленной ___________________________________________________.

                        (наименование лицензирующего органа)

Номер телефона (факса) лицензиата __________________________________

Способ получения уведомления о прекращении лицензии:

в   форме   документа   на   бумажном   носителе  заказным  почтовым

отправлением с уведомлением по адресу: _____________________________

                                            (указывается адрес

                                             места нахождения)

в форме электронного документа по адресу: __________________________

                                              (указывается адрес

                                              электронной почты)

Выписку из реестра лицензий прошу направить:

			в форме документа на бумажном носителе почтовым отправлением по адресу:
			(указывается адрес места нахождения)
			в форме электронного документа по адресу:
				(указывается адрес электронной почты)

Дата заполнения "____" ____________ 20____ г.

(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

М.П.