Приложение N 30. Расписка о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 30
к приказу Министерства образования
Калининградской области
от 25.02.2022 года N 217/1

Расписка
о согласии на обработку персональных данных

г. Калининград                               "___" ________ 20___ г.

Субъект персональных данных _______________________________________,

____________________________________________________________________

          (Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) полностью)

___________________ серия _________ N __________ выдан _____________

          вид основного документа, удостоверяющий личность

____________________________________________________________________

                             (кем и когда)

проживающий (ая) по адресу _________________________________________

____________________________________________________________________

В лице   представителя субъекта   персональных данных   (заполняется

в случае получения согласия  от  представителя субъекта персональных

данных), ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

           (Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) полностью)

___________________ серия _________ N __________ выдан _____________

          вид основного документа, удостоверяющий личность

____________________________________________________________________

                             (кем и когда)

___________________________________________________________________,

проживающий (ая) по адресу _________________________________________

___________________________________________________________________,

действующий  от  имени  субъекта персональных  данных  на  основании

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

            (реквизиты доверенности или иного документа,

              подтверждающего полномочия представителя),

принимаю  решение  о  предоставлении моих персональных  данных и даю

согласие на их обработку свободно, своей  волей и в своем интересе -

Министерству образования Калининградской  области, расположенному по

адресу: г. Калининград,   пер. Желябова, 11а,   со   следующей целью

обработки персональных данных:  выполнения поручения  физических лиц

(субъектов персональных данных),  основанного на основании заявления

в    рамках оказания    государственной    услуги    "Лицензирование

образовательной деятельности".

Перечень персональных данных,  на  обработку которых дается согласие

субъекта персональных данных: фамилия,  имя, отчество (при наличии);

фамилия, имя, отчество (при наличии); адрес места жительства, данные

документа, удостоверяющего личность  (серия, номер;  кем выдан; дата

выдачи);    государственный    регистрационный     номер      записи

о   государственной   регистрации   индивидуального предпринимателя,

данные   документа,    подтверждающего    факт   внесения   сведений

об индивидуальном предпринимателе в  единый   государственный реестр

индивидуальных предпринимателей.

Перечень действий  с  персональными данными,  на  совершение которых

дается согласие,  общее  описание  используемых оператором  способов

обработки персональных данных: обработка   и   использование данных,

содержащихся в заявлении  и прилагаемых   к   нему (ним) документах,

с    целью    оказания    государственной   услуги   "Лицензирование

образовательной деятельности",  в   том   числе   проверку сведений,

указанных  в  этом (их) документе (ах),   с   использованием данных,

содержащихся   в   федеральных   информационных системах,   внесение

и передачу данных в информационные системы и реестры.

Обработка вышеуказанных  персональных  данных  будет  осуществляться

путем смешанной обработки персональных данных (сбор, систематизацию,

накопление,    хранение,     уточнение     (обновление,    изменение

использования, распространение), передачу, обезличивание, размещение

в установленном порядке,  блокирование,   уничтожение   персональных

данных). Общее  описание   вышеуказанных   способов обработки данных

приведено   в   Федеральном   законе   от 27.07.2006 года   N 152-ФЗ

"О персональных данных".

Срок, в течение которого  действует  согласие  субъекта персональных

данных, а также    способ   его   отзыва, если иное   не установлено

федеральным законом: персональные данные субъекта  подлежат хранению

в   течение   сроков, установленных   законодательством   Российской

Федерации.

Подпись субъекта персональных данных:

Подтверждаю, что ознакомлен(а)   с   положениями Федерального закона

от 27.07.2006 года   N 152-ФЗ   "О   персональных   данных",   права

и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. полностью, подпись)