Приложение N 26. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 26
к приказу Министерства образования
Калининградской области
от 25.02.2022 года N 217/1

Форма

                                            Министерство образования

                                             Калининградской области

Заявление
о предоставлении сведений о конкретной лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу   предоставить    сведения    о    лицензии  на  осуществление

образовательной деятельности

___________________________________________________________________,

    (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

    в том числе фирменное наименование и организационно-правовая

                          форма лицензиата)

от "____" _________ 20____ г. N _______.

(реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)

Номер телефона (факса) _____________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Выписку из реестра лицензий прошу направить:

			в форме документа на бумажном носителе почтовым отправлением по адресу:
			(указывается адрес места нахождения)
			в форме электронного документа по адресу:
				(указывается адрес электронной почты)

Дата заполнения "____" ____________ 20____ г.

(должность руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица)		(подпись руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица/физического лица)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица/физического лица)

М.П. 3

3 При наличии.