Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства образования Калининградской области от 25 февраля 2022 г. N 217/1 "Об утверждении форм документов, используемых Министерством образования Калининградской области в процессе лицензирования образовательной деятельности" (документ утратил силу)
- Приложение N 24. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности
Приложение N 24. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности
Приложение N 24
к приказу Министерства образования
Калининградской области
от 25.02.2022 года N 217/1
Форма
Министерство образования
Калининградской области
Заявление
о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности
Прошу внести изменения в реестр лицензий в отношении лицензии на
осуществление образовательной деятельности от "__" __ 20__ г. N ___,
(реквизиты лицензии на
осуществление образовательной
деятельности)
предоставленной ____________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
в связи с: _________________________________________________________
а) реорганизацией лицензиата в форме преобразования;
б) реорганизацией лицензиата в форме присоединения;
в) реорганизацией лицензиата в форме слияния;
г) изменением наименования лицензиата;
д) изменением наименования филиала лицензиата;
е) изменение наименование филиала лицензиата - иностранного
юридического лица;
ГАРАНТ:
Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником
е) изменением адреса места нахождения лицензиата;
ж) изменением адреса места нахождения филиала лицензиата;
з) изменением адреса места нахождения на территории Российской
Федерации филиала лицензиата - иностранного юридического лица;
з) изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления
образовательной деятельности лицензиатом:
- при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность
по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления,
не предусмотренному (не предусмотренным) в реестре лицензией
на осуществление образовательной деятельности;
- в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу
или нескольким адресам места (мест) ее осуществления,
предусмотренному (предусмотренным) в реестре лицензией
на осуществление образовательной деятельности;
и) изменением перечня образовательных услуг:
- при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги
по реализации новых образовательных программ, не предусмотренных
в реестре лицензией на осуществление образовательной деятельности;
- в случае прекращения оказания образовательной услуги по реализации
образовательной (образовательных) программы (программ),
предусмотренной (предусмотренных) в реестре лицензией
на осуществление образовательной деятельности;
к) намерением лицензиата осуществлять образовательную деятельность
в филиале, не предусмотренном в реестре лицензией на осуществление
образовательной деятельности.
____________________________________________________________________
(наименование реорганизованного (реорганизованных) лицензиата
(лицензиатов) в связи с реорганизацией лицензиата в форме
преобразования, присоединения, слияния)
____________________________________________________________________
(реквизиты лицензии (ий) на осуществление образовательной
деятельности, предоставленной (ых) реорганизованному
(реорганизованным) лицензиату (лицензиатам)
____________________________________________________________________
(наименование лицензирующего (их) органа (ов), предоставившего (их)
лицензию (ии) на осуществление образовательной деятельности
реорганизованному (реорганизованным) лицензиату (лицензиатам)
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том
числе фирменное наименование лицензиата ____________________________
Организационно-правовая форма лицензиата ___________________________
Адрес места нахождения лицензиата __________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной
деятельности лицензиата
____________________________________________________________________
(адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной
деятельности лицензиата, за исключением адреса (адресов)
места (мест) осуществления образовательной деятельности
по дополнительным профессиональным программам, основным
программам профессионального обучения, места (мест) осуществления
образовательной деятельности при использовании сетевой формы
реализации образовательных программ, места (мест) проведения
практики, практической подготовки обучающихся, государственной
итоговой аттестации)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной
деятельности, по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять
образовательную деятельность
____________________________________________________________________
(при внесении изменений в реестр лицензий на осуществление
образовательной деятельности в связи с изменением адреса (адресов)
места (мест) осуществления образовательной деятельности
при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность
по адресу (адресам) места (мест) осуществления, не предусмотренному
(предусмотренным) лицензией на осуществление
образовательной деятельности)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной
деятельности, по которому (которым) лицензиатом прекращена
образовательная деятельность
____________________________________________________________________
(при внесении изменений в реестр лицензий на осуществление
образовательной деятельности в связи с изменением адреса (адресов)
места (мест) осуществления образовательной деятельности в случае
прекращения образовательной деятельности по одному адресу или
нескольким адресам места (мест) осуществления, предусмотренному
(предусмотренным) лицензией на осуществление
образовательной деятельности)
Основной государственный регистрационный номер юридического лица
(ОГРН)
____________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведения
о лицензиате в Единый государственный реестр юридических лиц
____________________________________________________________________
(реквизиты свидетельства о государственной регистрации лицензиата
или листа записи Единого государственного реестра юридических лиц,
реквизиты всех соответствующих листов записи Единого
государственного реестра юридических лиц (в случае внесения
изменений в учредительный документ)
Идентификационный номер налогоплательщика __________________________
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
____________________________________________________________________
(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом
органе, реквизиты свидетельства о постановке
на налоговый учет лицензиата)
Реквизиты лицензии на проведение работ с использованием сведений,
составляющих государственную тайну, по образовательным программам,
содержащим сведения, составляющие государственную тайну
____________________________________________________________________
(при наличии образовательных программ, содержащих сведения,
составляющие государственную тайну)
на оказание образовательных услуг по реализации образовательных
программ по видам образования, по уровням образования,
по профессиям, специальностям, направлениям подготовки, научным
специальностям (для профессионального образования), по подвидам
дополнительного образования (при внесении изменений в реестр
лицензий на осуществление образовательной деятельности в связи
с изменением перечня образовательных услуг при намерении лицензиата
оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных
программ, не предусмотренных лицензией на осуществление
образовательной деятельности либо в случае прекращения оказания
образовательной услуги по реализации образовательной
(образовательных) программы (программ), предусмотренной
(предусмотренных) лицензией на осуществление образовательной
деятельности, указываются образовательные программы, которые
лицензиат намерен осуществлять, либо образовательные программы,
по реализации которых прекращено оказание образовательных услуг):
|
Общее образование | |
|
N п/п |
Уровень образования |
|
1 |
2 |
|
1 |
|
|
2 |
|
|
3 |
|
|
Профессиональное образование | ||||
|
N п/п |
Коды профессий, специальностей и направлений подготовки |
Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки |
Уровень образования |
Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
Профессиональное обучение | ||
|
1 |
2 |
3 |
|
Программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих | ||
|
|
|
|
|
Программы переподготовки рабочих, служащих | ||
|
|
|
|
|
Программы повышения квалификации рабочих, служащих | ||
|
|
|
|
|
Дополнительное образование | |
|
N п/п |
Подвиды |
|
1 |
2 |
|
1 |
|
|
2 |
|
|
3 |
|
|
Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций (для духовных образовательных организаций) |
|
|
образовательные программы реализуются исключительно с применением
электронного обучения, дистанционных образовательных технологий
____________________________________________________________________
(да/нет)
Номер телефона (факса) лицензиата __________________________________
Адрес электронной почты лицензиата _________________________________
Наименование и адрес места нахождения филиала лицензиата
____________________________________________________________________
(отдельно по каждому филиалу (при наличии у лицензиата
филиала (филиалов)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления
образовательной деятельности лицензиата в филиале
____________________________________________________________________
(адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной
деятельности лицензиата в филиале, за исключением адреса (адресов)
места (мест) осуществления образовательной деятельности
по дополнительным профессиональным программам, основным программам
профессионального обучения, места (мест) осуществления
образовательной деятельности при использовании сетевой формы
реализации образовательных программ, места (мест) проведения
практики, практической подготовки обучающихся,
государственной итоговой аттестации)
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
по месту нахождения филиала лицензиата _____________________________
(код причины и дата постановки
на учет лицензиата в налоговом
органе, реквизиты уведомления
о постановке лицензиата
на налоговый учет)
на оказание образовательных услуг по реализации образовательных
программ по видам образования, по уровням образования,
по профессиям, специальностям, направлениям подготовки, научным
специальностям (для профессионального образования), по подвидам
дополнительного образования (при внесении изменений в реестр
лицензий на осуществление образовательной деятельности в связи
с изменением перечня образовательных услуг при намерении лицензиата
оказывать образовательные услуги по реализации новых
образовательных программ, не предусмотренных лицензией
на осуществление образовательной деятельности либо в случае
прекращения оказания образовательной услуги по реализации
образовательной (образовательных) программы (программ),
предусмотренной (предусмотренных) лицензией на осуществление
образовательной деятельности, указываются образовательные
программы, которые лицензиат намерен осуществлять, либо
образовательные программы, по реализации которых прекращено
оказание образовательных услуг):
|
Общее образование | |
|
N п/п |
Уровень образования |
|
1 |
2 |
|
1 |
|
|
2 |
|
|
3 |
|
|
Профессиональное образование | ||||
|
N п/п |
Коды профессий, специальностей и направлений подготовки |
Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки |
Уровень образования |
Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
Профессиональное обучение | ||
|
1 |
2 |
3 |
|
Программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих | ||
|
|
|
|
|
Программы переподготовки рабочих, служащих | ||
|
|
|
|
|
Программы повышения квалификации рабочих, служащих | ||
|
|
|
|
|
Дополнительное образование | |
|
N п/п |
Подвиды |
|
1 |
2 |
|
1 |
|
|
2 |
|
|
3 |
|
|
Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций (для духовных образовательных организаций) |
|
|
образовательные программы реализуются исключительно с применением
электронного обучения, дистанционных образовательных технологий
____________________________________________________________________
(да/нет)
Номер телефона (факса) филиала лицензиата __________________________
Адрес электронной почты филиала лицензиата _________________________
Дата, с которой фактически прекращена образовательная деятельность
по одному адресу или нескольким адресам места (мест) ее
осуществления, предусмотренному (предусмотренным) в реестре лицензий
на осуществление образовательной деятельности "___" ______ 202___ г.
____________________________________________________________________
Руководитель ____________________________ с условиями и требованиями
(сокращенное или полное
наименование организации)
лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими
осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуется
соблюдать
____________________________________________________________________
подпись руководителя лицензиата или иного лица,
имеющего право действовать от имени лицензиата
Способ получения уведомления о внесение изменений в реестр лицензий
на осуществление образовательной деятельности:
в форме документа на бумажном носителе заказным почтовым
отправлением с уведомлением по адресу:
____________________________________________________________________
(указывается адрес места нахождения)
в форме электронного документа по адресу:
____________________________________________________________________
(указывается адрес электронной почты)
Выписку из реестра лицензий прошу направить:
|
|
|
|
в форме документа на бумажном носителе почтовым отправлением по адресу: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(указывается адрес места нахождения) |
|
|
|
|
в форме электронного документа по адресу: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(указывается адрес электронной почты) |
Достоверность и подлинность представленных документов
и сведений подтверждаю.
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной
пошлины за внесение изменений в реестр лицензий на осуществление
образовательной деятельности, либо иные сведения, подтверждающие
факт уплаты указанной государственной пошлины
____________________________________________________________________
(указать дату и номер документа)
Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на __ л.
Дата заполнения "____" ____________ 20____ г.
|
|
|
|
|
|
|
(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата) |
|
(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата) |
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата) |
М.П.
Министерство образования
Калининградской области
Заявление
о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности
Прошу внести изменения в реестр лицензий в отношении лицензии на
осуществление образовательной деятельности от "__" __ 20__ г. N ___,
(реквизиты лицензии на
осуществление образовательной
деятельности)
предоставленной ____________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
в связи с: _________________________________________________________
а) изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя;
б) изменением адреса места жительства индивидуального
предпринимателя;
в) изменением реквизитов документа, удостоверяющего его личность;
г) изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления
образовательной деятельности лицензиатом:
- при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность
по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления,
не предусмотренному (не предусмотренным) в реестре лицензией
на осуществление образовательной деятельности;
- в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу
или нескольким адресам места (мест) ее осуществления,
предусмотренному (предусмотренным) в реестре лицензией
на осуществление образовательной деятельности;
ГАРАНТ:
Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником
и) изменением перечня образовательных услуг:
- при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги
по реализации новых образовательных программ, не предусмотренных
в реестре лицензией на осуществление образовательной деятельности;
- в случае прекращения оказания образовательной услуги по реализации
образовательной (образовательных) программы (программ),
предусмотренной (предусмотренных) в реестре лицензией
на осуществление образовательной деятельности;
____________________________________________________________________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)
Адрес места жительства соискателя лицензии _________________________
(указывается адрес
места жительства
индивидуального предпринимателя)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной
деятельности лицензиата ____________________________________________
____________________________________________________________________
(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления
образовательной деятельности лицензиата, за исключением
адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной
деятельности по дополнительным профессиональным программам,
основным программам профессионального обучения)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной
деятельности лицензиата
____________________________________________________________________
(адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной
деятельности лицензиата, за исключением адреса (адресов)
места (мест) осуществления образовательной деятельности
по дополнительным профессиональным программам, основным программам
профессионального обучения, места (мест) осуществления
образовательной деятельности при использовании сетевой формы
реализации образовательных программ, места (мест) проведения
практики, практической подготовки обучающихся,
государственной итоговой аттестации)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной
деятельности, по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять
образовательную деятельность
____________________________________________________________________
(при внесении изменений в реестр лицензий на осуществление
образовательной деятельности в связи с изменением адреса (адресов)
места (мест) осуществления образовательной деятельности
при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность
по адресу (адресам) места (мест) осуществления, не предусмотренному
(предусмотренным) лицензией на осуществление
образовательной деятельности)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной
деятельности, по которому (которым) лицензиатом прекращена
образовательная деятельность
____________________________________________________________________
(при внесении изменений в реестр лицензий на осуществление
образовательной деятельности в связи с изменением адреса (адресов)
места (мест) осуществления образовательной деятельности в случае
прекращения образовательной деятельности по одному адресу или
нескольким адресам места (мест) осуществления, предусмотренному
(предусмотренным) лицензией на осуществление
образовательной деятельности)
Основной государственный регистрационный номер индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП)
____________________________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального
предпринимателя
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя:
номер, серия, кем выдан)
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений
об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей ____________________________________
____________________________________________________________________
(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный
реестр индивидуальных предпринимателей (в случае внесения изменений
сведений об индивидуальном предпринимателе указываются реквизиты
всех соответствующих свидетельств о внесении записи
в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)
Идентификационный номер налогоплательщика __________________________
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
____________________________________________________________________
(указываются код причины и дата постановки на учет соискателя
лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке
на налоговый учет соискателя лицензии)
Реквизиты лицензии на проведение работ с использованием сведений,
составляющих государственную тайну, по образовательным программам,
содержащим сведения, составляющие государственную тайну
____________________________________________________________________
(при наличии образовательных программ, содержащих сведения,
составляющие государственную тайну)
на оказание образовательных услуг по реализации образовательных
программ по видам образования, по уровням образования,
по профессиям, специальностям, направлениям подготовки, научным
специальностям (для профессионального образования), по подвидам
дополнительного образования (при внесении изменений в реестр
лицензий на осуществление образовательной деятельности в связи
с изменением перечня образовательных услуг при намерении лицензиата
оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных
программ, не предусмотренных лицензией на осуществление
образовательной деятельности либо в случае прекращения оказания
образовательной услуги по реализации образовательной
(образовательных) программы (программ), предусмотренной
(предусмотренных) лицензией на осуществление образовательной
деятельности, указываются образовательные программы, которые
лицензиат намерен осуществлять, либо образовательные программы,
по реализации которых прекращено оказание образовательных услуг):
|
Общее образование | |
|
N п/п |
Уровень образования |
|
1 |
2 |
|
1 |
|
|
2 |
|
|
3 |
|
|
Профессиональное образование | ||||
|
N п/п |
Коды профессий, специальностей и направлений подготовки |
Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки |
Уровень образования |
Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
Профессиональное обучение | ||
|
1 |
2 |
3 |
|
Программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих | ||
|
|
|
|
|
Программы переподготовки рабочих, служащих | ||
|
|
|
|
|
Программы повышения квалификации рабочих, служащих | ||
|
|
|
|
|
Дополнительное образование | |
|
N п/п |
Подвиды |
|
1 |
2 |
|
1 |
|
|
2 |
|
|
3 |
|
образовательные программы реализуются исключительно с применением
электронного обучения, дистанционных образовательных технологий
____________________________________________________________________
(да/нет)
Дата, с которой фактически прекращена образовательная деятельность
по одному адресу или нескольким адресам места (мест)
ее осуществления, предусмотренному (предусмотренным)
в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности
"____" ___________ 202___ г.
Номер телефона (факса) лицензиата __________________________________
Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ___________________
____________________________________________________________________
С условиями и требованиями лицензирования, а также
нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление
данного вида деятельности, ознакомлен
и обязуюсь соблюдать _______________________________________________
подпись лицензиата или иного лица, имеющего
право действовать от имени лицензиата
Способ получения уведомления о внесение изменений в реестр лицензий
на осуществление образовательной деятельности:
в форме документа на бумажном носителе заказным почтовым
отправлением с уведомлением по адресу:
____________________________________________________________________
(указывается адрес места нахождения)
в форме электронного документа по адресу:
____________________________________________________________________
(указывается адрес электронной почты)
Выписку из реестра лицензий прошу направить:
|
|
|
|
в форме документа на бумажном носителе почтовым отправлением по адресу: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(указывается адрес места нахождения) |
|
|
|
|
в форме электронного документа по адресу: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(указывается адрес электронной почты) |
Достоверность и подлинность представленных документов
и сведений подтверждаю.
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной
пошлины за внесение изменений в реестр лицензий на осуществление
образовательной деятельности, либо иные сведения, подтверждающие
факт уплаты указанной государственной пошлины
____________________________________________________________________
(указать дату и номер документа)
Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на __ л.
Дата заполнения "____" ____________ 20____ г.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии) |
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии) |
М.П.