Приложение N 3. Лист-опросник перед вакцинацией детей в возрасте от 12 до 17 лет

Приложение N 3

к приказу

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 31 января 2022 г. N 43-П

Лист-опросник
перед вакцинацией детей в возрасте от 12 до 17 лет

Добровольное информированное согласие пациента на вакцинацию против новой коронавирусной инфекции или отказ от нее

(лицевая сторона)

Я, нижеподписавшийся(аяся) ____________________ года рождения

(Ф.И.О. вакцинируемого или законного представителя)

являюсь законным представителем (Ф.И.О. вакцинируемого) _______________________________________________________________

года рождения, зарегистрированного по адресу: ________________________________________________________________

________________________________________________________________

(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

Номер телефона для связи: __________________________________

Настоящим подтверждаю, что проинформирован врачом:

- о смысле и цели вакцинации;

- на момент вакцинации я не предъявляю никаких острых жалоб на состояние здоровья (температура тела нормальная, отсутствуют жалобы на боль, озноб, сильную слабость, нет иных выраженных жалоб, которые могут свидетельствовать об острых заболеваниях или обострении хронических);

- я понимаю, что вакцинация - это введение в организм человека иммунобиологического лекарственного препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным заболеваниям;

- мне ясно, что после вакцинации возможны реакции на прививку, которые могут быть местными (покраснения, уплотнения, боль, зуд в месте инъекции и другие) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб и другие);

крайне редко могут наблюдаться поствакцинальные осложнения (шок, аллергические реакции и другие), но вероятность возникновения таких реакций значительно ниже, чем вероятность развития неблагоприятных исходов заболевания, для предупреждения которого проводится вакцинация;

- о всех имеющихся противопоказаниях к вакцинации;

- я поставил (поставила) в известность медицинского работника о ранее выполненных вакцинациях, обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе о любых формах аллергических проявлений, обо всех перенесенных мною и известных мне заболеваниях, принимаемых лекарственных средствах, о наличии реакций или осложнений на предшествующие введения вакцин у меня. Сообщила (для женщин) об отсутствии факта беременности или кормления грудью.

Я имел (а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.

Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки против новой коронавирусной инфекции, возможных прививочных реакциях, последствиях отказа от нее, подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов и:

добровольно соглашаюсь на проведение прививки _______ "__" __ 202_ года

                                              (подпись пациента)

добровольно отказываюсь от проведения прививки ______ "__" __ 202_ года

                                              (подпись пациента)

Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением

прививок, и дал ответы на все вопросы.

Врач _______________________________________ ________________

             (фамилия, имя, отчество)           (подпись)

Анкета пациента (оборотная сторона)
Информация о персональных данных пациента указана на лицевой стороне
		НЕТ	ДА
Болеете ли Вы сейчас?
Были ли у Вас контакты с больными с инфекционными заболеваниями в последние 14 дней?
Болели ли Вы COVID-19 (если да, то когда)
Последние 14 дней отмечались ли у Вас: - повышение температуры - боль в горле - потеря обоняния - насморк - потеря вкуса - кашель - затруднение дыхания
Делали ли Вы прививку от гриппа/пневмококка или другие прививки? Если "да", указать дату день / месяц / год
Были ли у Вас аллергические реакции?
Есть ли у Вас хронические заболевания?
Указать какие
Сокращенно, например: ГБ - гипертоническая болезнь; СД - сахарный диабет; БА - бронхиальная астма
Дата
Подпись пациента: