Приложение N 4. Форма направления на проведение диагностического скрининга на гипофосфатазию

Приложение N 4

Утверждена

приказом

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 9 февраля 2022 г. N 65-П

Штамп медицинской организации

Форма направления
на проведение диагностического скрининга на гипофосфатазию

Ф.И.О. пациента ___________________________________________________________

                  (Фамилия, имя, отчество полностью)

Дата рождения _____________________________________________________________

                     (Число, месяц, год рождения)

Направляющий диагноз (МКБ-10) _____________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес регистрации ребенка по месту жительства _____________________________

___________________________________________________________________________

Адрес регистрации ребенка по месту проживания (временная регистрация) _____

___________________________________________________________________________

Наличие симптомов у пациента (обвести имеющиеся):

- рахитоподобные деформации скелета с признаками

остеопении/остеопороза, в том числе со множественными переломами;

- миопатия;

- прогрессирующий артрит;

- псевдоподагра;

- нефрокальциноз с прогрессирующим повреждением почек;

- задержка роста и развития с прогрессирующей мышечной слабостью;

- полисистемные нарушения с вовлечением легких, ЦНС, почек;

- отягощенный семейный анамнез;

- гипоплазия легких с дыхательной недостаточностью;

- наличие признаков краниосиностоза;

- судороги.

Сниженный уровень щелочной фосфатазы

Дата взятия крови на исследование _________________________________________

Подпись лечащего врача _______________/___________________________________/

                                        (Ф.И.О. врача указать разборчиво)

Координаты для связи с лечащим врачом:

___________________________________________

            (Телефон и e-mail)

Место печати медицинской организации Дата "__" ________ 2022 г.