Приложение N 6. Заявка на участие в отборе инициативных проектов

Приложение N 6
к положению о порядке выдвижения,
внесения, обсуждения, рассмотрения
инициативных проектов и проведения их
конкурсного отбора в муниципальном округе
Приуральский район Ямало-Ненецкого
автономного округа

                             Заявка

            на участие в отборе инициативных проектов

1. Название проекта: ____________________________________________________

2. Место реализации проекта: ____________________________________________

3. Сведения об инициаторе (инициаторах) проекта:

Ф.И.О. инициатора (инициаторов) проекта _________________________________

контактный телефон: ____________________, e-mail _______________________,

почтовый адрес: _________________________________________________________

4. Описание инициативного проекта (в том числе проблемы) ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Обоснование предложений по решению указанной проблемы ________________

_________________________________________________________________________

6. Ожидаемые результаты от реализации инициативного проекта______________

_________________________________________________________________________

7. Группы   населения,    которые   будут    пользоваться результатами от

реализации инициативного проекта_________________________________________

8. Прогнозируемая стоимость инициативного проекта _______________________

_________________________________________________________________________

9. Софинансирование инициативного    проекта со    стороны     населения,

организаций   и   других   внебюджетных источников, имущественное и (или)

трудовое участие заинтересованных лиц в реализации  инициативного проекта

_________________________________________________________________________

10. Объем средств бюджета муниципального округа__________________________

11. Планируемые сроки реализации инициативного проекта___________________

12. Положительное   воздействие   результатов   реализации  инициативного

проекта на состояние окружающей среды ___________________________________

13. Учет потребностей и пожеланий специальных групп населения ___________

_________________________________________________________________________

Инициатор (инициаторы) проекта

               _____________________ ________________________ ___________

                     (подпись)               (Ф.И.О.)            (дата)

               _____________________ ________________________ ___________

                     (подпись)               (Ф.И.О.)            (дата)

              _____________________ ________________________ ___________

                     (подпись)               (Ф.И.О.)            (дата)

Дата: "_____" ________ 20__ года.