Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Порядку

Форма согласия

                                  Согласие

                     на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

паспорт серия ___________ N ___________, выдан _________________________,

проживающий(-ая) по адресу:_____________________________________________,

действующий в своих интересах/ в интересах______________________________,

(нужное подчеркнуть)

на основании ____________________________________________________________

_____________________ ___________________________________________________

__________________________________________

     (реквизиты    доверенности   или  иного  документа,  подтверждающего

полномочия этого представителя)

     (при  получении  согласия  от  представителя  субъекта  персональных

данных).

     Настоящим   даю  согласие  Управлению  социальной  защиты  населения

администрации  Ангарского  городского  округа (юридический адрес: 665841,

г.Ангарск,  микрорайон  18,  дом  1,  помещение  292)  (далее  - УСЗН) на

обработку  моих персональных данных с целью предоставления дополнительной

меры  социальной  поддержки по оказанию помощи в ремонте жилого помещения

одиноко  проживающим  ветеранам  Великой  Отечественной  войны  (далее  -

ветеран   ВОВ)  в  соответствии  с  муниципальной  программой  Ангарского

городского  округа  "Социальная  поддержка  граждан" на 2020 - 2024 годы,

утвержденной  постановлением  администрации  Ангарского городского округа

от 12.11.2019 N 1168-па.

     Действия   с  моими  персональными  данными  включают  в  себя  сбор

персональных  данных,  накопление,  систематизацию  и  хранение с помощью

автоматизированных  систем,  посредством  включения  в  электронные  базы

данных,  а  также  неавтоматизированным  способом, уточнение (обновление,

изменение),    обезличивание,    блокирование,   уничтожение  и  передачу

(распространение)  сторонним  организациям для целей реализации моих прав

и  законных  интересов,  связанных  с предоставлением дополнительной меры

социальной  поддержки  по  оказанию  помощи  в  ремонте  жилого помещения

одиноко проживающим ветеранам ВОВ, следующих персональных данных:

     1) фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения;

     2)  паспорт  (номер  и  серия)  или  иной  документ,  удостоверяющий

личность;

     3) сведения о регистрации по месту жительства или пребывания;

     4) контактный телефон;

     5)  страховое свидетельство государственного пенсионного страхования

Российской Федерации;

     6) удостоверение ветерана ВОВ (серия, номер);

     7)  степень  родства, фамилии, имена, отчества, даты рождения членов

семьи;

     8)  документы,  подтверждающие родственные отношения с ветераном ВОВ

- в случае совместного проживания членов семьи с ветераном ВОВ;

     9)    документы,   подтверждающие  нетрудоспособность  членов  семьи

ветерана ВОВ;

     10) правоустанавливающие документы на жилое помещение;

     11) реквизиты лицевого счета.

     Настоящее  согласие  дается  сроком  на  5 лет и действует с момента

подачи  заявления  на  предоставление ежемесячной материальной поддержки.

Настоящее    согласие   может  быть  отозвано  на  основании  письменного

уведомления  оператора  не  менее  чем  за 30 дней до предполагаемой даты

прекращения использования данных УСЗН.

"____" ______________ 20___ г.  _________________    ____________________

подпись фамилия, инициалы

Мэр Ангарского городского округа

С.А.Петров