Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
городского округа Самара
от 02.03.2022 N 121

Приложение N 3
к Положению о мерах
социальной поддержки по оплате
жилого помещения и коммунальных
услуг из средств бюджета
городского округа Самара,
предоставляемых отдельным
категориям граждан, проживающих
в городском округе Самара

                                Заместителю главы городского

                                округа - руководителю

                                Департамента опеки, попечительства

                                и социальной поддержки Администрации

                                городского округа Самара

                                от _________________________________

                                ___________________________________,

                                зарегистрированного (-ой) по адресу:

                                ____________________________________

                                ____________________________________

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

В соответствии с постановлением Главы городского округа  Самара   от

26.02.2009 N 170   "Об   утверждении   Положения  о мерах социальной

поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг из средств

бюджета  городского   округа   Самара,   предоставляемых   отдельным

категориям граждан, проживающих в городском  округе  Самара"   прошу

назначить

____________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. получателя)

ежемесячную денежную  выплату   на   оплату   жилого   помещения   и

коммунальных услуг.

Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять на мой счет N _______

____________________________ в отделении банка _____________________

____________________________________________________________________

         (указываются наименование банка и номер отделения)

через отделение почтовой связи _____________________________________

                                 (в случае получения в отделении

                                         почтовой связи)

Уведомляю Вас, что совместно со мной по адресу регистрации: ________

____________________________________________________________________

зарегистрированы по месту жительства (по месту пребывания) следующие

члены семьи:

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Об уголовной ответственности (ст. 159.2 УК РФ)   за  хищение средств

бюджета городского округа Самара   путем   предоставления   заведомо

ложных и (или) недостоверных сведений в целях получения  ежемесячной

денежной выплаты предупрежден (-а).

Обязуюсь извещать отдел МКУ в случае изменения обстоятельств в семье

(изменение места постоянного  жительства,  утрата права на получение

ежемесячной денежной  выплаты,   реализация   права   на   получение

ежемесячной денежной выплаты из другого бюджета по иным  основаниями

в других случаях) и в подтверждение представлять документы в течение

10 (десяти) дней со дня наступления указанных обстоятельств.

Согласен (-а) с обработкой моих  персональных   данных   для   целей

предоставления мер социальной поддержки в соответствии с действующим

законодательством в течение срока  действия мер социальной поддержки

и на размещение персональных   данных   в   Единой   государственной

информационной системе социального обеспечения (далее - ЕГИССО).

С целью предоставления мер   социальной   поддержки  даю согласие на

действия (операции)   с персональными данными, в том числе в ЕГИССО,

включая сбор,  систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление, изменение), использование, распространение (в том числе

и передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение   персональных

данных.

Не возражаю против сообщения моих персональных данных в организации,

которым данные сведения необходимы для осуществления деятельности  в

течение      срока     действия      мер     социальной   поддержки.

Проинформировал (-а) указанных в данном заявлении членов моей  семьи

о передаче их персональных данных для дальнейшей обработки в   целях

предоставления мер  социальной   поддержки   сотрудникам    органов,

участвующих в предоставлении мер социальной поддержки.

Настоящее заявление может быть отозвано мной в письменной форме.

"___" _________ 20___ г.   _________________________________________

                            (подпись заявителя (его представителя))

Срок назначения ежемесячной денежной выплаты:

с ___________ 20___ г. по ___________ 20___ г.

Подпись лица, принявшего заявление _________ дата __________________

Специалист _________________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)