Приложение

Приложение

к постановлению Правительства

Красноярского края

от 01.03.2022 N 146-п

Приложение

к Порядку предоставления опекунам (попечителям),

приемным родителям детей-сирот и детей, оставшихся

без попечения родителей, или лицам из числа детей-сирот

и детей, оставшихся без попечения родителей, компенсации

стоимости путевки и проезда к месту лечения (отдыха)

и обратно в случае самостоятельного приобретения таких

путевок в организации отдыха детей и их оздоровления

(в санаторно-курортные организации

- при наличии медицинских показаний),

расположенные на территории края

             Руководителю _______________________________________________

                                (исполнительно-распорядительный орган

                           местного самоуправления муниципального района,

                            муниципального округа или городского округа

                                        Красноярского края)

             ____________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

             от _________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) заявителя)

             ____________________________________________________________

             паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя

             ____________________________________________________________

                    (наименование документа, удостоверяющего личность)

             ____________________________________________________________

                    (серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

             ____________________________________________________________

                     страховой номер индивидуального лицевого счета

                                  (в случае его наличия)

             ____________________________________________________________

             проживающего по адресу:

             Красноярский край,__________________________________________

                                 (район, город, улица, N дома, квартиры)

             ____________________________________________________________

             конт. телефон_______________________________________________

             адрес электронной почты_____________________________________

             ____________________________________________________________

                             заявление.

     Прошу  предоставить  компенсацию стоимости путевки и проезда к месту

лечения   (отдыха)    и   обратно   (далее - компенсация)   в   связи   с

самостоятельным приобретением путевки:

для ребенка, относящегося к категории детей-сирот и детей, оставшихся без

попечения родителей, ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

так как отношусь к категории лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся

без попечения родителей (далее - лицо из числа детей-сирот).

     Компенсацию прошу перечислить ______________________________________

                                          (почтовым переводом или

                                           на лицевой счет в банке)

     по следующим реквизитам:

     Наименование банка: ________________________________________________

     БИК:________________________________________________________________

     ИНН:________________________________________________________________

     Лицевой счет:_______________________________________________________

     Уведомление  о  принятом  решении  о  предоставлении  (об  отказе  в

предоставлении)  компенсации  стоимости путевки и проезда прошу направить

по адресу: ______________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                         (почтовый адрес)

и (или) на адрес электронной почты: ____________________________________,

и (или)  в  форме  электронного  сообщения  с  использованием федеральной

государственной информационной системы "Единый портал  государственных  и

муниципальных услуг  (функций"  или  краевого  портала  государственных и

муниципальных услуг.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________;

6) _____________________________________________________________________;

7) _____________________________________________________________________;

8) _____________________________________________________________________;

9) _____________________________________________________________________;

10) ____________________________________________________________________.

     Информация  об  открытии  опекуну  (попечителю), приемному родителю,

лицу  из числа детей-сирот, ребенку, относящемуся к категории детей-сирот

и    детей,    оставшихся  без  попечения  родителей,  Пенсионным  фондом

Российской  Федерации  индивидуального  лицевого  счета  (нужное отметить

знаком V с указанием реквизитов):

	открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером
	(указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	не открыт индивидуальный лицевой счет

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27.07.2006 N

152-ФЗ  "О  персональных данных" даю согласие на обработку содержащихся в

настоящем  заявлении,  а также приложенных к нему документах персональных

данных,  то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных).

"_____"______________20____года _____________/ __________________________

                                   (подпись)         (расшифровка)