Приложение. Заявление на заключение договора о предоставлении единовременной компенсационной выплаты и на предоставление единовременной компенсационной выплаты учителю - победителю конкурсного отбора, прибывшему (переехавшему) на работу в сельские населенные пункты, либо рабочие поселки, либо поселки городского типа, либо города с населением до 50 тысяч человек на территории Красноярского края

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Порядку предоставления единовременной

компенсационной выплаты учителям - победителям

конкурсного отбора, прибывшим (переехавшим)

на работу в сельские населенные пункты, либо рабочие

поселки, либо поселки городского типа, либо города

с населением до 50 тысяч человек на территории

Красноярского края, и порядку ее возврата в краевой бюджет

                          Министру образования Красноярского края

                          _______________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество министра)

                          _______________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

                          учителя, уполномоченного представителя учителя)

                             Заявление

        на заключение договора о предоставлении единовременной

      компенсационной выплаты и на предоставление единовременной

    компенсационной выплаты учителю - победителю конкурсного отбора,

   прибывшему (переехавшему) на работу в сельские населенные пункты,

        либо рабочие поселки, либо поселки городского типа,

           либо города с населением до 50 тысяч человек

                 на территории Красноярского края

     1. Сведения об учителе:

     Я, _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

     Дата рождения ______________________________________________________

      Адрес регистрации__________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес фактического проживания_______________________________________

_________________________________________________________________________

     Наименование документа, удостоверяющего личность ___________________

_________________________________________________________________________

                 (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

     Телефон_____________________________________________________________

     2. Сведения   об  уполномоченном  представителе  учителя  (в  случае

представления документов уполномоченным представителем учителя):

     Я, _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

     Дата рождения ______________________________________________________

     Адрес регистрации___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес фактического проживания_______________________________________

_________________________________________________________________________

     Наименование документа, удостоверяющего личность ___________________

_________________________________________________________________________

                 (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

     Телефон_____________________________________________________________

     Документ, подтверждающий полномочия представителя учителя __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (номер документа, дата выдачи, кем выдан)

     3.    Прошу    заключить  договор  о  предоставлении  единовременной

компенсационной    выплаты   учителю  -  победителю  конкурсного  отбора,

прибывшему  (переехавшему)  на  работу в сельские населенные пункты, либо

рабочие  поселки,  либо поселки городского типа, либо города с населением

до  50  тысяч  человек  на  территории Красноярского края, и предоставить

единовременную  компенсационную  выплату учителю - победителю конкурсного

отбора,   прибывшему  (переехавшему)  на  работу  в  сельские  населенные

пункты,  либо  рабочие поселки, либо поселки городского типа, либо города

с населением до 50 тысяч человек на территории Красноярского края.

     Реквизиты    лицевого    счета,  открытого  в  российской  кредитной

организации, для перечисления единовременной компенсационной выплаты:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (номер лицевого счета, наименование банка, БИК банка, ИНН банка,

                   корреспондентский счет банка)

     Подтверждаю,  что  сведения,  содержащиеся  в  настоящем  заявлении,

являются  верными  и  точными на нижеуказанную дату. Обязуюсь в течение 2

(двух)  рабочих  дней  уведомить  министерство  образования Красноярского

края об их изменении.

     4.    Уведомление   о  принятом  решении  о  заключении  договора  о

предоставлении  единовременной компенсационной выплаты и о предоставлении

единовременной  компенсационной  выплаты  либо  об  отказе  в  заключении

договора  о  предоставлении  единовременной  компенсационной  выплаты и о

предоставлении  единовременной компенсационной выплаты прошу направить на

адрес электронной почты:

________________________________________________________________________.

                      (адрес электронной почты)

     5. К заявлению прилагаю следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

     6. Я, _____________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) учителя,

                        уполномоченного представителя учителя)

руководствуясь  статьей  9  Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных", выражаю согласие на обработку  персональных данных,

указанных  в настоящем заявлении,  а также документах,  представленных  с

настоящим заявлением в министерство образования Красноярского края.

_____________ ________________

(подпись)                (ФИО)

"__" _______________ 20__ г.