Приложение

Приложение
к приказу Департамента
ветеринарии Свердловской области
от 24 февраля 2022 г. N 47

Утверждено
приказом Департамента
ветеринарии Свердловской области
от 17 декабря 2021 г. N 468

ФОРМА

               ДЕПАРТАМЕНТ ВЕТЕРИНАРИИ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Розы Люксембург, 60, г. Екатеринбург, 620026, тел.: (343) 312-00-23,

                    e-mail: depvetso@egov66.ru

      "__"___________ 20__ года, ______ час. ______ мин. N ____

_________________________________________________________________________

                           (место составления акта)

                       Акт профилактического визита

1. Профилактический визит проведен в соответствии

_________________________________________________________________________

     (указывается дата и учетный номер программы профилактики рисков

   причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям, утвержденной

    уполномоченным должностным лицом контрольного (надзорного) органа

2. Профилактический визит проведен в рамках

_________________________________________________________________________

  (указывается наименование вида государственного контроля (надзора) в

   соответствии с единым реестром видов регионального государственного

                              контроля (надзора)

3. Профилактический визит проведен в форме:

_________________________________________________________________________

      (профилактической беседы/посредством видео-конференц-связи)

4. Профилактический визит проведен:

1) ______________________________________________________________________

      (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии), должность

    специалиста, уполномоченного на проведение профилактического визита)

_________________________________________________________________________

5. Профилактический визит проведен в отношении:

_________________________________________________________________________

     (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или

   наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика,

     адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных

  структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным

      требованиям объекта контроля, в отношении которого проведен

                          профилактический визит)

_________________________________________________________________________

6. Способ проведения (нужное подчеркнуть):

1) путем использования видео-конференц-связи;

2) выезд на место осуществления деятельности контролируемого лица или  на

место нахождения иных объектов контроля.

7. Профилактический визит проведен в следующие сроки:

с "__"___________ 20__ года, ______ час. ______ мин.

по "__"___________ 20__ года, ______ час. ______ мин.

_________________________________________________________________________

       (указывается дата и время фактического начала и окончания

                        профилактического визита)

Продолжительность проведения профилактического визита составила:

_________________________________________________________________________

   (указывается срок (часы, минуты), в пределах которого осуществлялось

          профилактическое взаимодействие с контролируемым лицом)

8. При  проведении    профилактического    визита   контролируемое   лицо

информировано:

_________________________________________________________________________

     (указываются перечень обязательных требований, предъявляемых к

    деятельности контролируемого лица либо к принадлежащим ему объектам

   контроля, которые были разъяснены в ходе профилактического визита, о

видах, содержании и об интенсивности контрольных (надзорных) мероприятий,

     проводимых в отношении объекта контроля исходя из его отнесения к

                      соответствующей категории риска.)

__________________________________________

__________________________________________

(должность, фамилия, инициалы специалиста,

   проводившего профилактический визит,

   контактный телефон, электронный адрес

             (при наличии))

                                     ____________________________________

                                                    (подпись)

С актом профилактического визита ознакомлен /в ознакомлении отказываюсь

(нужное подчеркнуть)

____________________________  ______________ /___________________________

         должность)             (подпись)       (фамилия, имя, отчество

                                             (при наличии) контролируемых

                                               лиц или их представителей)

"__"___________ 20__ года, ______ час. ______ мин.

Акт профилактического визита направлен в электронном виде:

__________________________ "__"_______ 20__ года, ______ час. ______ мин.

(адрес электронной почты

  личный кабинет, дата,

   время отправки)

Акт    профилактического     визита  направлен письмом/заказным письмом с

уведомлением (нужное подчеркнуть):

_________________________________________________________________________

                            (адрес отправки)

"__"_______ 20__ года