Приложение. Заявление об исправлении опечаток и (или) ошибок

Приложение
к административному регламенту
N АР-259-05-Т

                                                   Главе администрации

                                          ________________________ района

                                                   города Ростова-на-Дону

                                 Заявление

                   об исправлении опечаток и (или) ошибок

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. физического лица)

ИНН _____________________________________________________________________

     Реквизиты    документа,    удостоверяющего    личность     заявителя

(представителя заявителя): ______________________________________________

серия ____________ номер ________________ дата выдачи ___________________

выдан ___________________________________________________________________

     В лице _____________________________________________________________

действующего на основании _______________________________________________

                                         (доверенности или др.)

телефон (факс) заявителя ________________________________________________

                                             (при наличии)

телефон представителя заявителя _________________________________________

                                             (при наличии)

     Место           жительства          (регистрации)          заявителя

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Почтовый  адрес  и  (или)  адрес  электронной  почты  заявителя,  по

которому должен быть направлен ответ ____________________________________

________________________________________________________________________.

     Сообщаю об опечатке и (или) ошибке,  допущенной  при  предоставлении

муниципальной услуги ___________________________________________________.

                             (указывается точное наименование

                                    муниципальной услуги)

     Записано ___________________________________________________________

                     (указываются подлежащие исправлению сведения)

в ______________________________________________________________________.

     (указывается документ, в котором допущена опечатка и (или) ошибка)

     Правильная запись __________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (указываются необходимые сведения)

в соответствии с _______________________________________________________.

                         (документ, в котором указаны сведения)

     Прошу исправить допущенную опечатку и (или) ошибку  и  выдать  новый

документ.

     Оригинал документа с опечаткой и (или) ошибкой прилагаю.

     Результат  рассмотрения  заявления  прошу   предоставить   (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/ - в виде бумажного документа при личном обращении;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством электронной почты.

Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

Документы прилагаются*

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мной лица, на

обработку   персональных   данных   (сбор,   систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иные действия,  необходимые  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги), в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

решений на их основе, в целях предоставления муниципальной услуги

Заявитель: _______________________________________________ ______________

            (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя)       (подпись)

"____" ______________ 20____ года

------------------------------

^*_{При отправке по почте заявление и пакет документов направляются в адрес администрации района города Ростова-на-Дону почтовым отправлением с описью вложения.}

------------------------------

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко