Приложение N 1. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 1
к Положению о реализации
инициативных проектов на территории
Артемовского городского округа

                     в Администрацию Артемовского городского округа

                     от _________________________________________________

                     ___________________________________________________,

                                              (Ф.И.О.)

                     проживающего по адресу:

                     ____________________________________________________

                     ____________________________________________________

                              СОГЛАСИЕ

                   НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

     Я, ________________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О.)

проживающий по адресу:

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: серия ___________ номер _____________,

выдан ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

согласен   на   обработку   моих   персональных   данных   Администрацией

Артемовского   городского  округа  (далее  -  Оператор),  содержащихся  в

документах,    представленных  мною  Оператору  по  вопросам  внесения  и

реализации   инициативного  проекта  ________________________________,  а

именно:  фамилия,  имя,  отчество  (при наличии); адрес места жительства;

дата  и  место  рождения;  данные  документа,  удостоверяющего  личность;

гражданство; телефон; адрес электронной почты.

     Обработка  персональных  данных  будет  осуществляться  Оператором в

целях    организации    исполнения    своих  полномочий,  предусмотренных

Положением  о реализации инициативных проектов на территории Артемовского

городского  округа,  утвержденным  решением  Думы Артемовского городского

округа от ______________ N _________.

     Настоящее   согласие  дано  на  осуществление  Оператором  следующих

действий    с    моими    персональными  данными:  сбор,  систематизация,

накопление,   хранение,  использование,  распространение,  обезличивание,

блокирование, передача.

     Оператор  вправе  обрабатывать  мои  персональные данные посредством

включения    в    списки  (реестры)  и  отчетные  формы,  предусмотренные

документами, регламентирующими деятельность Оператора.

     Настоящее    согласие    дано  мною  на  срок  хранения  документов,

направленных        мною      Оператору,    установленный    документами,

регламентирующими деятельность Оператора.

     Настоящее согласие вступает в действие с момента его подписания.

     Я  оставляю  за  собой  право  отозвать  свое согласие в любое время

посредством  составления  соответствующего письменного документа, который

может  быть  направлен мною в адрес Оператора по почте заказным письмом с

уведомлением  о  вручении,  либо  вручен  лично представителю Оператора и

зарегистрирован в соответствии с правилами делопроизводства.

__________________________________ _______________________

               (Ф.И.О.)                   (Подпись)

"__" ____________ 20__ г.