Приложение

Приложение
к приказу
департамента природных
ресурсов и охраны
окружающей среды
Костромской области
от 1 марта 2022 г. N 35

                                                                    ФОРМА

                                         Директору департамента природных

                                         ресурсов и охраны окружающей

                                         среды Костромской области

                                         ________________________________

                                             (Ф.И.О. - при наличии)

                              Заявление

         о внесении изменений в разрешение на пользование объектами,

        относящимися к видам, внесенным в перечень видов, занесенных

          в Красную книгу Костромской области (за исключением видов,

               занесенных в Красную книгу Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

     (для юридического лица - полное наименование, адрес, реквизиты;

_________________________________________________________________________

  для физического лица - Ф.И.О - при наличии., адрес, паспортные данные)

    Прошу внести изменение в разрешение на пользование объектами,

относящимися к видам, внесенным в перечень видов, занесенных в Красную

книгу Костромской области (за исключением видов, занесенных в Красную

книгу Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

  (номер, серия разрешения, дата выдачи, наименование органа, выдавшего

                              разрешение)

_________________________________________________________________________

(название объекта животного или растительного мира на русском и латинском

                                языке)

_________________________________________________________________________

        (количество объектов животного или растительного мира)

с целью _________________________________________________________________

          (цель пользования объектами животного или растительного мира)

срок окончания действия разрешения ______________________________________

в связи _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (краткое обоснование необходимости и целей внесения изменений

                              в разрешение)

Обязуюсь соблюдать следующие требования:

1. Применять способы  пользования  в  соответствии  с целями пользования,

указанными в разрешении.

2. Не наносить непоправимый  ущерб  естественным  популяциям  этих  видов

животных и растений и местам их обитания.

3. Обеспечивать   избирательность   действий,   применять  при  добывании

объектов животного мира гуманные способы и снижать нанесение физических и

психических травм животным.

Подпись заявителя: ____________________ Дата __________________

М.П. (при наличии)

Я, _____________________________________________________________________;

                   (фамилия, имя и отчество - при наличии)

даю согласие ____________________________________________________________

                      (наименование уполномоченного - органа)

в  соответствии  со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных"

на автоматизированную, а также без  использования  средств  автоматизации

обработку  моих  персональных  данных,  в  целях  внесения   изменений  в

разрешение на пользование объектами,  относящимися, к видам, внесенным, в

перечень видов, занесенных в Красную книгу Костромской  области, а именно

на  совершение  действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального

закона  "О  персональных  данных", со  сведениями,  представленными  мной

в _______________________________________________________________________

                  (наименование уполномоченного органа)

для   внесения   изменений   в  разрешение   на  пользование   объектами,

относящимися к видам, внесенным в  перечень  видов,  занесенных в Красную

книгу  Костромской  области. Настоящее  согласие  дается   на  период  до

истечения сроков   хранения  соответствующей информации  или  документов,

содержащих   указанную  информацию,   определяемых   в   соответствии   с

законодательством Российской Федерации.

Я ознакомлен(а), что согласие на обработку персональных данных может быть

отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

______________ ______________________     "__" ___________ 20___ г.

   (подпись)    (фамилия и инициалы)             (дата)

  <*> Согласие на обработку персональных данных дается в случае обращения

за внесением изменений в разрешение физического лица либо индивидуального

предпринимателя.