Приложение N 2. Заявление на предоставление ежегодной денежной выплаты для приобретения твердого топлива и его доставки

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежегодной денежной
выплаты для приобретения твердого
топлива отдельным категориям граждан"

     В ОСЗН администрации МР "Город Людиново и Людиновский район

от ______________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

Адрес регистрации заявителя по месту жительства: ________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

                               Заявление

              на предоставление ежегодной денежной выплаты

             для приобретения твердого топлива и его доставки

     Прошу предоставить мне ежегодную  денежную выплату для  приобретения

твердого топлива как ___________________________________________________,

    (категория, дающая право на получение ежегодной денежной выплаты)

и перечислять денежные средства

на банковский счет/отделение связи: _____________________________________

(ненужное зачеркнуть)               (наименование кредитной организации/

                                               отделения связи)

     Жилое  помещение, в котором  я  зарегистрирован (а), не  оборудовано

централизованной  системой  отопления, а  также  системами  газового  или

электрического отопления ________________________________________________.

                                   (дата и подпись заявителя)

Помещение, в котором я зарегистрирован (а), оборудовано:

                 /--\

угольным котлом  |  |

                 \--/

                      _________________________.

                      (дата и подпись заявителя)

      /--\

печью |  |

      \--/

Указать чем отапливается ________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

     В  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" я _____________________________________,

паспорт: серия ______ N ___________, выданный "___" _________ 20____ года

________________________________________________________________________,

     в    целях    предоставления  мне  ежегодной  денежной  выплаты  для

приобретения    топлива    и  его  доставки  даю  согласие  на  обработку

управлением  социальной  защиты  города  Калуги моих персональных данных,

указанных  в  документах,  представленных мною в соответствии с пунктом 3

Положения  о порядке и условиях предоставления ежегодной денежной выплаты

для  приобретения  топлива  и  его доставки, утвержденного постановлением

Правительства  Калужской  области  от  28.10.2013  N 575. Согласие даю на

сбор,    запись,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,     изменение),    извлечение,    использование,    передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение моих персональных данных.

     Данное  согласие  действует  на  период предоставления мне ежегодной

денежной  выплаты  ОСЗН  администрации  МР  "Город Людиново и Людиновский

район",  а  в части хранения персональных данных также в течение пяти лет

после  снятия  меня  с  учета.  Данное  согласие может быть мною отозвано

письменным заявлением.

_____________________/ _____________________ "____" ___________ 20____ г.

 (подпись заявителя)        (фамилия)                 (дата)

_____________________/ _____________________ "____" ___________ 20____ г.

 (подпись заявителя)        (фамилия)                 (дата)