Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 2
к Порядку выявления мнения граждан по вопросу
о поддержке инициативного проекта путем сбора их подписей

                              Согласие

                  на обработку персональных данных

     Я,_________________________________________________________________,

                               (фамилия имя отчество)

     Зарегистрированный (ая) по адресу: ________________________________,

паспорт серия ________ N ______________, выдан "___" ___________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (кем выдан)

свободно,  своей волей и в своем    интересе даю   согласие управлению по

работе  с  населением  на  территориях  (ул. _____________, д. ______) на

обработку    (любое    действие   (операцию)  или  совокупность  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таковых  средств  с  персональными  данными, включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение), следующих персональных данных:

     -  фамилия,  имя,  отчество,  год,  месяц  и число рождения, паспорт

(серия, номер, кем и когда выдан), адрес места жительства.

     Вышеуказанные  персональные данные предоставляю в целях рассмотрения

инициативного  проекта, а также реализации иных полномочий в соответствии

с    законодательством   и  иными  правовыми  актами,  связанными  с  его

рассмотрением.

     В  соответствии со ст. 7 Федерального закона "О персональных данных"

оператор  вправе  осуществлять  передачу моих персональных данных третьим

лицам в соответствии с законодательством.

     Я ознакомлен (а) с тем, что:

     1)  согласие на обработку персональных данных вступает в силу с даты

подписания настоящего согласия и действует бессрочно;

     2)  согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме.

     Дата  начала обработки персональных данных: "___" ____________ 20___

г.

______________________/______________________/

  подпись заявителя      фамилия заявителя