Приложение 3. Акт обследования материально-бытового положения гражданина для оказания материальной помощи

Приложение 3
к Порядку
оказания материальной помощи

                                 АКТ

               обследования материально-бытового положения

               гражданина для оказания материальной помощи

_________________________________________________________________________

                   (Фамилия, имя, отчество заявителя)

"___" ________________ 20__ г.

           (дата)

     Адрес (почтовый индекс) заявителя, телефон: ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения заявителя

_________________________________________________________________________

Категория

_________________________________________________________________________

Паспорт N _________________________ выдан (когда, кем) __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Количество членов семьи _________________________________________________

     Состав  семьи  (N п/п, степень родства , фамилия, имя, отчество, год

рождения,  место  проживания,  место  работы  (учебы)  всех членов семьи,

наличие    инвалидности,    все  виды  доходов  за  3  последних  месяца,

предшествующих    месяцу  обращения  (размер  заработной  платы,  пенсии,

пособия, стипендии, алименты и др.) _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Фактическое        пользование    мерами    социальной    поддержки,

государственной социальной помощью ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Жилищно-бытовые условия _________________________________________________

                           (квартира, собственный дом, наличие удобств)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие земельного участка, подсобного хозяйства ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Среднедушевой доход _____________________________________________________

Дополнительные сведения (причины возникновения трудной жизненной ситуации

и обращения за материальной помощью)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выводы и предложения по результатам обследования

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Состав комиссии: ________________________________________________________

                     (Ф.И.О., должность лиц, проводивших обследование)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обследование проведено в присутствии (Ф.И.О. заявителя, либо члена семьи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложенный комплект документов (указать подлинник или копия)

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

10. _____________________________________________________________________

11. _____________________________________________________________________

и т.д.

Члены комиссии: Подписи:

_________________ ________________________

_________________ ________________________

_________________ ________________________

_________________ ________________________

_________________ ________________________

Заместитель главы администрации

по социальным вопросам ______________ (ФИО)