Приложение N 2. Заявление на выдачу разрешение на проведение земляных работ на земельных участках, находящихся в муниципальной собственности МО Красноуфимский округ и земельных участках, расположенных на территории МО Красноуфимский округ, право государственной собственности на которые не разграничено

Приложение N 2
к Правилам благоустройства
территории МО Красноуфимский
округ

                                         Архитектору отдела архитектуры и

                                         градостроительства Администрации

                                         МО Красноуфимский округ

                                         ________________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ 

           на выдачу разрешение на проведение земляных работ

    на земельных участках, находящихся в муниципальной собственности

МО Красноуфимский округ и земельных участках, расположенных на территории

 МО Красноуфимский округ, право государственной собственности на которые

                          не разграничено

Заявитель _______________________________________________________________

           физ. лицо - Ф.И.О., юр.лицо - наименование юр. лица, Ф.И.О.,

                должность ответственного лица за проведение работ

просит    дать     разрешение  на  проведение земляных работ на земельных

участках  находящихся  в  муниципальной  собственности  МО Красноуфимский

округ    и    земельных    участках,    расположенных  на  территории  МО

Красноуфимский  округ,  право государственной собственности на которые не

разграничено на объекте

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (указать сети, объекты)

по улице _______________ на участке от _______________ до _______________

с ______ 201 г. по __________ 201 г. согласно проекта производства работ

_________________________________________________________________________

____________________________________________________

физ. лицо - Ф.И.О., юр.лицо - наименование юр. лица,

Адрес:______________________________________________

____________________________________________________

Тел. _______________________________________________

ИНН ________________________________________________

_________________     _______________ /_____________________/

   (должность)           (подпись)     (расшифровка подписи)