Приложение N 3. Форма согласия на обработку персональных данных

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Перераспределение земель и (или)
земельных участков, находящихся в
государственной собственности, и земельных
участков, находящихся в частной собственности"

Форма согласия
на обработку персональных данных

Согласие
на обработку персональных данных

Я (далее - Субъект), ________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

документ удостоверяющий личность _________________________________ N ______________,

(вид документа)

выдан ________________________________________,

(кем и когда)

зарегистрированный (ая) по адресу: ________________________________________,

даю свое согласие ________________________________________,

(КОМУ указать организацию)

зарегистрированному по адресу: г. Тула, ул. Жаворонкова, д. 2, на обработку своих персональных данных, на следующих условиях:

1. Оператор осуществляет обработку персональных данных Субъекта исключительно в целях ________________________________________ предоставления государственной услуги ________________________________________.

2. Перечень персональных данных, передаваемых Оператору на обработку:

фамилия, имя, отчество;

дата рождения;

паспортные данные;

контактный телефон (дом., сотовый, рабочий);

фактический адрес проживания;

адрес размещения офиса;

прочие.

3. Субъект дает согласие на обработку Оператором своих персональных данных, то есть совершение, в. том числе, следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном законе от 27.07.2006 N 152-ФЗ, а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством.

4. Настоящее согласие действует бессрочно.

5. Настоящее согласие может быть отозвано Субъектом в любой момент по соглашению сторон. В случае неправомерного использования предоставленных данных соглашение отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных.

6. Субъект по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных (в соответствии с п. 4 ст. 14 Федерального закона от 27.06.2006 N 152-ФЗ).

"___" ________________ 20 ___ г.

________ __________________________________

Подпись ФИО

Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"___" ________________ 20 ___ г.

________ __________________________________

Подпись ФИО

Согласен на обработку персональных данных

________ __________________________________

Подпись ФИО