Приложение 1. Заявление об установлении сервитута в отношении земельных участков, находящихся в собственности Псковской области, и земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена, расположенных в городском округе, являющемся административным центром Псковской области, и на приграничных территориях

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по
установлению сервитута в отношении земельных
участков, находящихся в собственности Псковской
области, и земельных участков, государственная
собственность на которые не разграничена,
расположенных в городском округе, являющемся
административным центром Псковской области,
и на приграничных территориях

	Кому:	_____________________________
	От	_____________________________
		_____________________________
	(для юридического лица указывается фирменное наименование, для физического лица указываются фамилия, имя, отчество заявителя; для лица, действующего по доверенности, - фамилия, имя, отчество лица, действующего на основании доверенности)

Заявление
об установлении сервитута в отношении земельных участков, находящихся в собственности Псковской области, и земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена, расположенных в городском округе, являющемся административным центром Псковской области, и на приграничных территориях

Сведения о заявителе (физическое лицо, индивидуальный предприниматель)
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Место жительства
Данные документа, удостоверяющего личность, - для гражданина, в том числе являющегося индивидуальным предпринимателем
СНИЛС - для гражданина
ИНН - для гражданина, в том числе являющегося индивидуальным предпринимателем
ОГРНИП - для гражданина, являющегося индивидуальным предпринимателем
Контактный телефон
Почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии)
Сведения о заявителе (юридическое лицо)
Полное и сокращенное наименование
Местонахождение
ИНН
ОГРН
Фамилия, имя, отчество представителя организации, уполномоченного действовать без доверенности
Должность представителя, уполномоченного действовать без доверенности
Контактные телефоны
Почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии)
Для лица, действующего на основании документа, подтверждающего полномочия действовать от имени заявителя
Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, действующего от имени физического или юридического лица
Данные документа, подтверждающего полномочия лица действовать от имени физического или юридического лица
Контактные телефоны
Адрес электронной почты (при наличии)
Сведения о земельном участке
Кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков, в отношении которого (которых) планируется установить сервитут
Цель установления сервитута
Предполагаемый срок установления сервитута
Обоснование необходимости установления публичного сервитута

     Прошу    установить    сервитут   в  отношении  земельных  участков,

находящихся  в  собственности  Псковской  области,  и земельных участков,

государственная  собственность  на которые не разграничена, расположенных

в    городском  округе,  являющемся  административным  центром  Псковской

области, и на приграничных территориях

Приложения:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

Способ выдачи документов (нужное подчеркнуть):

- лично

- направление посредством почтового отправления с уведомлением

- в МФЦ <**>

- в личном кабинете <*>

- по электронной почте.

     В   соответствии   с    требованиями статьи 9    Федерального закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое  согласие

на обработку моих персональных данных,   необходимых  для  предоставления

государственной услуги.

"____" _______________ 20____ г. ___________________

(подпись) м.п.

--------------------------------

<*> в случае если заявление подано посредством портала.

<**> в случае  если  заявление  на  предоставление  муниципальной  услуги

подано через МФЦ.