Приложение. Заявка на участие в Конференции

Приложение
к Положению.

                              Заявка

                    на участие в Конференции

         (все поля обязательны для заполнения)

1. Наименование субъекта Российской Федерации - Республика Мордовия
2. Номинация
3 .Руководитель
Фамилия
Имя			Отчество
Должность
Педагогический стаж	Номер телефона (рабочий, мобильный) 7 (код) ххххххх			Адрес электронной почты
4. Участник
Фамилия			Имя
Отчество			Возраст
Дата рождения (день, месяц, год)		Гражданство			СНИЛС (при наличии вводить в формате; ххх-ххх-ххх-хх, при отсутствии оставьте поле пустым)
Документ, удостоверяющий личность участника			серия и номер документа
Дата выдачи документа	Орган, выдавший документ			Номер телефона и e-mail участника
Полное наименование образовательной организации			Название детского объединения
Почтовый адрес и адрес электронной почты образовательной организации			Номер телефона, факс образовательной организации			Являетесь Вы участником программы "Школьная лига РОСНАНО"?
Название и краткая характеристика проекта (не более 1000 символов)
5. Законный представитель участника
Фамилия			Имя
Контактные данные родителя (законного представителя) участника:
Адрес электронной почты			Номер телефона
Дата	Должность ответственного лица			Фамилия Имя Отчество

     МП                   Подпись