Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 1
к приказу министерства образования
Сахалинской области
от 28 февраля 2022 г. N 3.12-8

                                                               Форма

                                             Министерство образования

                                                  Сахалинской области

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

      в том числе фирменное наименование соискателя лицензии, Ф.И.О.

         индивидуального предпринимателя и данные документа,

                     удостоверяющего его личность)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения соискателя лицензии_____________________________________

_________________________________________________________________________

      (указывается юридический адрес соискателя лицензии, адрес места

                 жительства индивидуального предпринимателя)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления  образовательной  деятельности,

которую соискатель лицензии намерен осуществлять_________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

     соискателя лицензии, за исключением адреса (адресов) места (мест)

       осуществления образовательной деятельности по дополнительным

   профессиональным программам, основным программам профессионального

  обучения, места (мест) осуществления образовательной деятельности при

 использовании сетевой формы реализации образовательных программ, места

    (мест) проведения практики, практической подготовки обучающихся,

                 государственной итоговой аттестации)

Основной   государственный   регистрационный   номер   юридического  лица

(ОГРН)/индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)__________________________

Данные документа, подтверждающего  факт внесения  сведений о  юридическом

лице в Единый государственный реестр юридических лиц

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указываются реквизиты свидетельства о внесении записи в

         Единый государственный реестр юридических лиц или в

    Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

 (в случае внесения изменений в действующую редакцию устава указываются

 реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый

                 государственный реестр юридических лиц)

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Данные документа о постановке соискателя  лицензии  на  учет  в налоговом

органе___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются код причины и дата постановки на учет  соискателя лицензии в

налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на  налоговый учет

                          соискателя лицензии)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных  программ

по видам   образования,   по   уровням   образования,    по   профессиям,

специальностям,    направлениям   подготовки    (для    профессионального

образования), по подвидам дополнительного образования*(1):

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1.
2.

Профессиональное образование
N п/п	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
п/п	Подвиды *(2)
1	2
1.
2.

Реквизиты  документов,  подтверждающих  наличие  у  соискателя  лицензии:

на праве собственности или  ином  законном  основании  зданий,  строений,

сооружений, помещений в  каждом  из  мест  осуществления  образовательной

деятельности*(3):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указываются реквизиты документов (наименование органа (организации),

                 выдавшего документ, дата, номер)

договора   об  использовании  сетевой  формы  реализации  образовательных

программ*(6)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются реквизиты договора (наименование органа (организации),

  выдавшего документ, дата, номер)при наличии образовательных программ,

       планируемых к реализации с использованием сетевой формы)

договора, заключенного соискателем лицензии в соответствии с пунктом 2 части 7 и частью 8 статьи 13 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации", подтверждающего наличие условий для реализации практической подготовки обучающихся в случае организации практической подготовки в организации, осуществляющей деятельность по профилю соответствующей образовательной программы *(6)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются реквизиты договора (наименование органа (организации),

  выдавшего документ, дата, номер)для планируемых к реализации основных

 профессиональных образовательных программ или отдельных компонентов этих

            программ, организуемых в форме практической подготовки)

договора, заключенного соискателем лицензии в соответствии с частью 5 статьи 82 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации", подтверждающего наличие условий для реализации практической подготовки обучающихся в соответствии с образовательными программами в случае организации практической подготовки в медицинской организации, либо организации, осуществляющей производство лекарственных средств, организации, осуществляющей производство и изготовление медицинских изделий, аптечной организации, судебно-экспертном учреждении, иной организации, осуществляющей деятельность в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, либо образовательной или научной организации, осуществляющей медицинскую или фармацевтическую деятельность, не являющейся соискателем лицензии *(6)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются реквизиты договора (наименование органа (организации),

 выдавшего документ, дата, номер) для планируемых к  реализации основных

 образовательных программ медицинского и фармацевтического образования и

дополнительных профессиональных программ медицинского и фармацевтического

                             образования)

выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям *(6)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются реквизиты заключения для основных программ профессионального

              обучения водителей транспортных средств)

Сведения о гражданах, являющихся учредителями соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся учредителями (участниками) соискателя лицензии, выступающего в качестве учредителя организаций, планирующих осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций*(4)

_________________________________________________________________________

   (указываются сведения, подтверждающие их соответствие требованиям,

  предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации от 11 марта

     1992 г. N 2487-1 "О частной детективной и охранной деятельности в

                           Российской Федерации")

Сведения,   подтверждающие   соответствие   требованиям,  предусмотренным

частью 6 статьи 85  Федерального  закона  "Об  образовании  в  Российской

Федерации"*(6)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указываются сведения для образовательных программ в области подготовки

специалистов авиационного персонала гражданской авиации, членов экипажей

 судов в соответствии с международными требованиями, а также в области

   подготовки работников железнодорожного транспорта, непосредственно

          связанных с движением поездов и маневровой работой)

Номер телефона (факса) соискателя лицензии_______________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии _____________________________

Адрес официального сайта соискателя лицензии в сети "Интернет" __________

Полное  и (в случае,  если  имеется)  сокращенное  наименование  и  место

нахождения филиала соискателя лицензии*(5) ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

и адрес места нахождения филиала соискателя лицензии в соответствии с его

                                уставом)

Адрес (адреса) места (мест)  осуществления  образовательной деятельности,

которую соискатель лицензии намерен осуществлять в филиале ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные документа о постановке  соискателя лицензии  на учет  в  налоговом

органе по месту нахождения филиала ______________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в

налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке соискателя лицензии

                         на налоговый учет)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования*(1):

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.

Профессиональное образование
N п/п	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N	Подвиды *(2)
1	2
1.
2.

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии_______________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при наличии)

_________________________________________________________________________

Прошу направлять информацию  по вопросам  лицензирования  образовательной

деятельности по электронной почте: да/нет _______________________________

                                            (адрес электронной почты)

Прошу направить выписку из реестра лицензий: да/нет.

Дата заполнения "__" ____________ 20__г.

(должность руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)		(подпись руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

М.П.

_____________________________

*(1) При отсутствии заявленных уровней и (или) программ, таблица удаляется.

*(2) Подвиды дополнительного образования:

- дополнительное образование детей и взрослых;

- дополнительное профессиональное образование.

*(3) Организации, планирующие реализовывать образовательные программы с применением исключительно электронного обучения, дистанционных образовательных технологий, не представляют в лицензирующий орган документы (копии документов) и сведения.

*(4) Заполняются следующие сведения:

- ФИО учредителя(ей), паспортные данные гражданина Российской Федерации;

- реквизиты справки(ок) об отсутствии судимости;

- реквизиты документов, подтверждающие наличие стрелковых объектов для проведения занятий по огневой подготовке. При отсутствии программ, указанных в разделе, раздел удаляется.

*(5) При наличии у соискателя лицензии филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно. При отсутствии филиалов раздел полностью удаляется.

*(6) В случае отсутствия соответствующих программ раздел полностью удаляется.