Приложение N 3. Заявление о прекращении осуществления образовательной деятельности

Приложение N 3
к приказу министерства образования
Сахалинской области
от 28 февраля 2022 г. N 3.12-8

                                                                    Форма

                                            Министерство образования

                                               Сахалинской области

Заявление
о прекращении осуществления
образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

    в том числе фирменное наименование соискателя лицензии, Ф.И.О.

         индивидуального предпринимателя изданные документа,

                     удостоверяющего его личность)

Организационно-правовая форма лицензиата ________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения лицензиата______________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается адрес места нахождения лицензиата в соответствии с его

      уставом, адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Основной   государственный    регистрационный   номер   юридического лица

(ОГРН)/индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) _________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Полное  и  (в случае,  если имеется)  сокращенное  наименование  и  место

нахождения филиала лицензиата*(1) _______________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

и адрес места нахождения филиала лицензиата в соответствии с его уставом)

сообщаю   о  прекращении   осуществления   образовательной  деятельности,

осуществляемой  ранее   в  соответствии  с  лицензией  на   осуществление

образовательной деятельности от "___" ________ 20___ г. N ______________,

     (указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной

                             деятельности)

выданной ________________________________________________________________

                       (наименование лицензирующего органа)

Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

_________________________________________________________________________

                      (адрес электронной почты)

Прошу направить информацию о решении Министерства образования Сахалинской

области о прекращении действия лицензии на осуществление  образовательной

деятельности в форме электронного документа: да/нет

Дата заполнения "___" _____________ 20___ г.

(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

М.П.

_____________________________

*(1) Заполняется лицензиатом в случае, если лицензиат прекратил осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах) с указанием информации отдельно по каждому филиалу. В случае если лицензиат прекратил осуществлять образовательную деятельность полностью, данный раздел не заполняется.