Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий

Приложение N 2
к приказу министерства образования
Сахалинской области
от 28 февраля 2022 г. N 3.12-8

                                                                    Форма

                                                 Министерство образования

                                                      Сахалинской области

Заявление
о внесении изменений в реестр лицензий

Прошу   внести  изменения  в  реестр  лицензий  в  отношении  лицензии на

осуществление образовательной деятельности

от "___" ________________ 20_____г. N ___________________________________

       (реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)

предоставленной__________________________________________________________

                       (наименование лицензирующего органа)

в связи с: (указывается по выбору лицензиата в зависимости от причин внесения изменений в реестр лицензий) *(1)

а) реорганизацией лицензиата в форме преобразования;

б) реорганизацией лицензиата в форме присоединения;

в) реорганизацией лицензиата в форме слияния;

г) изменением наименования лицензиата;

д) изменением наименования филиала лицензиата;

е) изменением адреса места нахождения лицензиата;

ж) изменением адреса места нахождения филиала лицензиата;

з) изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиатом:

- при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления, не предусмотренному (не предусмотренным) в реестре лицензией на осуществление образовательной деятельности;

- в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам места (мест) ее осуществления, предусмотренному (предусмотренным) в реестре лицензией на осуществление образовательной деятельности;

и) намерением лицензиата осуществлять образовательную деятельность в филиале, не предусмотренном в реестре лицензией на осуществление образовательной деятельности;

к) изменением перечня образовательных услуг:

- при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в реестре лицензией на осуществление образовательной деятельности;

- в случае прекращения оказания образовательной услуги по реализации образовательных программ, указанных в реестре лицензией на осуществление образовательной деятельности;

л) изменении наименований образовательных программ, указанных в реестре лицензий, в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки;

_________________________________________________________________________

       (наименование реорганизованного (реорганизованных) лицензиата

(лицензиатов) в связи с реорганизацией лицензиата в форме преобразования,

                        присоединения, слияния)

_________________________________________________________________________

   (реквизиты лицензии(ий) на осуществление образовательной деятельности,

    предоставленной(ых) реорганизованному (реорганизованным) лицензиату

                           (лицензиатам)

_________________________________________________________________________

       (наименование лицензирующего(их) органа(ов), предоставившего(их)

        лицензию(ии) на осуществление образовательной деятельности

         реорганизованному (реорганизованным) лицензиату (лицензиатам)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

фирменное наименование лицензиата, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

и данные документа, удостоверяющего его личность

_________________________________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата

_________________________________________________________________________

Адрес места нахождения лицензиата

_________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест)  осуществления  образовательной  деятельности

лицензиата

_________________________________________________________________________

  (адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

  лицензиата, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления

       образовательной деятельности по дополнительным профессиональным

 программам, основным программам профессионального обучения, места (мест)

    осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой

      формы реализации образовательных программ, места (мест) проведения

  практики, практической подготовки обучающихся, государственной итоговой

                              аттестации)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления  образовательной  деятельности,

по  которому  (которым)  лицензиат  намерен  осуществлять образовательную

деятельность *(3)

_________________________________________________________________________

       (при внесении изменений в реестр лицензий на осуществление

образовательной деятельности в связи с изменением адреса (адресов) места

     (мест) осуществления образовательной деятельности при намерении

 лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам)

      места (мест) осуществления, не предусмотренному (предусмотренным)

        лицензией на осуществление образовательной деятельности)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления  образовательной  деятельности,

по   которому   (которым)    лицензиатом    прекращена    образовательная

деятельность *(4)

_________________________________________________________________________

        (при внесении изменений в реестр лицензий на осуществление

 образовательной деятельности в связи с изменением адреса (адресов) места

  (мест) осуществления образовательной деятельности в случае прекращения

   образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам

 места (мест) осуществления, предусмотренному (предусмотренным) лицензией

             на осуществление образовательной деятельности)

Основной  государственный   регистрационный   номер   юридического   лица

(ОГРН)/индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)__________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения  сведений  о  юридическом

лице в Единый государственный реестр юридических лиц

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указываются реквизиты свидетельства о внесении записи в

           Единый государственный реестр юридических лиц или в

     Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

 (в случае внесения изменений в   действующую редакцию устава указываются

 реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый

                 государственный реестр юридических лиц)

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

_________________________________________________________________________

  (код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе,

    реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

Реквизиты   лицензии  на  проведение  работ  с  использованием  сведений,

составляющих   государственную   тайну,  по  образовательным  программам,

содержащим     сведения,      составляющие     государственную      тайну

_________________________________________________________________________

(при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие

                    государственную тайну)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки, научным специальностям (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования (при внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением перечня образовательных услуг при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не предусмотренных лицензией на осуществление образовательной деятельности либо в случае прекращения оказания образовательной услуги по реализации образовательной (образовательных) программы (программ), предусмотренной (предусмотренных) лицензией на осуществление образовательной деятельности, указываются образовательные программы, которые лицензиат намерен осуществлять, либо образовательные программы, по реализации которых прекращено оказание образовательных услуг) *(5)

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.

	Профессиональное образование
N п/п	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды*(6)
1	2
1.
2.

Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________________

Адрес электронной почты лицензиата ______________________________________

Адрес официального сайта лицензиата в сети "Интернет" ___________________

Наименование и адрес места нахождения филиала лицензиата *(7)

_________________________________________________________________________

(отдельно по каждому филиалу (при наличии у лицензиата филиала (филиалов)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

лицензиата в филиале

_________________________________________________________________________

(адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

    лицензиата в филиале, за исключением адреса (адресов) места (мест)

        осуществления образовательной деятельности по дополнительным

    профессиональным программам, основным программам профессионального

   обучения, места (мест) осуществления образовательной деятельности при

   использовании сетевой формы реализации образовательных программ, места

      (мест) проведения практики, практической подготовки обучающихся,

                       государственной итоговой аттестации)

Данные документа о  постановке лицензиата на учет в  налоговом  органе по

месту нахождения филиала лицензиата

_________________________________________________________________________

   (код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе,

     реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.

	Профессиональное образование
п/п	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды *(6)
1	2
1.
2.

Номер телефона (факса) филиала лицензиата _______________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата_______________________________

Дата, с которой  фактически прекращена  образовательная  деятельность  по

одному адресу  или  нескольким  адресам  места  (мест)  ее осуществления,

предусмотренному   (предусмотренным)   в   Едином  реестре   лицензий  на

осуществление образовательной деятельности от "___" _____________ 20___г.

N ________________*(8)

Информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности  прошу

направить в форме  электронного   документа  на  адрес электронной  почты

(да/нет) _____________

Прошу направить выписку из реестра лицензий (да/нет) __________

Дата заполнения

г.


(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

М.П.

_____________________________

*(1) Невыбранные причины внесения изменений в реестр лицензий удаляются.

*(2) Заполняется лицензиатом при переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с реорганизацией лицензиата в форме преобразования, присоединения, слияния. При отсутствии сведений раздел удаляется.

*(3) Заполняется лицензиатом при переоформлении лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиатов в части прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления. При отсутствии сведений раздел удаляется.

*(4) Заполняется лицензиатом при переоформлении лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиатов в части прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления. При отсутствии сведений раздел удаляется.

*(5) При отсутствии программ, указанных в разделе, раздел удаляется.

*(6) Подвиды дополнительного образования:

- дополнительное образование детей и взрослых;

- дополнительное профессиональное образование.

*(7) При наличии у соискателя лицензии филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно. При отсутствии филиалов раздел полностью удаляется.

*(8) При отсутствии сведений раздел удаляется.

<< Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности		Приложение >> N 3. Заявление о прекращении осуществления образовательной деятельности
	Содержание Приказ Министерства образования Сахалинской области от 28 февраля 2022 г. N 3.12-8 "Об утверждении форм документов, используемых...

Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас