Приложение. Заявление о получении единовременной компенсационной выплаты

Приложение
к приказу
Департамента Смоленской области
по здравоохранению
от 1 марта 2022 г. N 260

Форма

Заявление
о получении единовременной компенсационной выплаты

     Гр. ________________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                      (дата, месяц, год рождения)

Место регистрации по месту проживания (пребывания): _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место фактического проживания: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

Паспорт: серия ________ N _______, выданный _____________________________

_________________________________________________________________________

                              (кем выдан)

дата выдачи _______________.

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________________

_________________________________________________________________________

ИНН физического лица ____________________________________________________

Наименование  медицинской   организации,   подведомственной  Департаменту

Смоленской  области  по  здравоохранению,  с которой гражданином заключен

трудовой договор, _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование    занимаемой    должности    в   медицинской   организации,

подведомственной  Департаменту  Смоленской  области по здравоохранению, с

указанием  структурного  подразделения __________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование населенного  пункта, в котором    расположена    медицинская

организация,   подведомственная   Департаменту   Смоленской   области  по

здравоохранению, с которой гражданином заключен трудовой договор, _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

код ОКТМО _______________________________________________________________

     Прошу  предоставить  мне  единовременную  компенсационную  выплату в

размере _________________________________________________________________

                              (сумма цифрами и прописью)

в соответствии с Порядком предоставления в 2022 году единовременных компенсационных выплат медицинским работникам (врачам, фельдшерам, а также акушеркам и медицинским сестрам фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов), являющимся гражданами Российской Федерации, не имеющим неисполненных финансовых обязательств по договору о целевом обучении, прибывшим (переехавшим) на работу в сельские населенные пункты, либо рабочие поселки, либо поселки городского типа, либо города с населением до 50 тыс. человек на территории Смоленской области и заключившим трудовой договор с областным государственным учреждением здравоохранения, утвержденным постановлением Администрации Смоленской области от 28.12.2021 N 880 (в редакции постановления Администрации Смоленской области от 22.02.2022 N 82).

Настоящим подтверждаю, что за предоставлением единовременной компенсационной выплатой ранее никогда не обращался и не получал.

                                 ________________________________________

                                  (подпись, фамилия, инициалы заявителя)

Настоящим подтверждаю, что не имею не исполненных финансовых обязательств по договору о целевом обучении.

                                 ________________________________________

                                  (подпись, фамилия, инициалы заявителя)

     Причитающуюся  сумму  единовременной  компенсационной  выплаты прошу

перечислить _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (указать кредитную организацию и номер счета)

Приложение: (*)

"___" ____________ 20___ г.                    __________________________

                                                    (подпись заявителя)

(*) К заявлению прилагаются документы согласно Порядку предоставления в 2022 году единовременных компенсационных выплат медицинским работникам (врачам, фельдшерам, а также акушеркам и медицинским сестрам фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов), являющимся гражданами Российской Федерации, не имеющим неисполненных финансовых обязательств по договору о целевом обучении, прибывшим (переехавшим) на работу в сельские населенные пункты, либо рабочие поселки, либо поселки городского типа, либо города с населением до 50 тыс. человек на территории Смоленской области и заключившим трудовой договор с областным государственным учреждением здравоохранения, утвержденному постановлением Администрации Смоленской области от 28.12.2021 N 880 (в редакции постановления Администрации Смоленской области от 22.02.2022 N 82).

Заявление и документы гр. _______________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

_________________________________________________________________________

приняты ________________________ и зарегистрированы вх. N ______________.

                 (дата)

_________________________________________________________________________

 (подпись, фамилия, инициалы специалиста Департамента Смоленской области

                  по здравоохранению, принявшего документы)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отрыва)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

приняты ______________________ в количестве листов _____________________.

                 (дата)                              (указать прописью)

_________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы специалиста Департамента Смоленской области

                 по здравоохранению, принявшего документы)