Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 4 марта 2022 г. N 88-п

Приложение N 3
к Положению
о порядке формирования, утверждения
и изменения списков, выдачи свидетельств и
предоставления социальных выплат
гражданам, проживающим на сельских
территориях, - участникам мероприятий
по улучшению жилищных условий в рамках
государственной программы "Комплексное
развитие сельских территорий"

                             В __________________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления)

                            от гражданина(ки) ___________________________

                                                        (ф.и.о.)

                            ____________________________________________,

                            проживающего(ей) по адресу: _________________

                            _____________________________________________

                            адрес электронной почты: ____________________

                            _____________________________________________

                            контактный телефон: _________________________

                            _____________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить меня, ___________________________________________________,

                                          (ф.и.о.)

паспорт _________________________, ______________________________________

              (серия, номер)                     (кем, когда)

_____________________________________ "_____" ______________ ________ г.,

СНИЛС ____________________________, ИНН_________________________________,

     в  состав  участников  мероприятий  по  улучшению  жилищных  условий

граждан,     проживающих    на    сельских     территориях,    в   рамках

государственной       программы     "Комплексное    развитие     сельских

территорий",   утвержденной постановлением Правительства РФ от 31.05.2019

N 696.

     Жилищные условия планирую улучшить путем ___________________________

_________________________________________________________________________

  (строительство жилого дома, приобретение жилого помещения, участие в

      долевом строительстве жилых домов (квартир) - нужное указать)

в ______________________________________________________________________.

   (наименование муниципального образования, в котором гражданин желает

                    приобрести (построить) жилое помещение)

     Состав семьи:

жена (муж) __________________________________________ ___________________

                            (ф.и.о.)                    (дата рождения)

проживает по адресу: ___________________________________________________;

дети:

     _______________________________________________ ____________________

                         (ф.и.о.)                       (дата рождения)

проживает по адресу: ___________________________________________________;

     _______________________________________________ ____________________

                         (ф.и.о.)                       (дата рождения)

проживает по адресу: ___________________________________________________;

     _______________________________________________ ____________________

                         (ф.и.о.)                       (дата рождения)

проживает по адресу: ___________________________________________________;

иные члены семьи:

     _______________________________________________ ____________________

                         (ф.и.о.)                       (дата рождения)

проживает по адресу: ___________________________________________________;

     _______________________________________________ ____________________

                         (ф.и.о.)                       (дата рождения)

проживает по адресу: ___________________________________________________;

     С   условиями   участия   в   мероприятиях  по  улучшению   жилищных

условий   граждан,   проживающих   в   сельской   местности,   в   рамках

государственной      программы     "Комплексное     развитие     сельских

территорий",    утвержденной    постановлением    Правительства   РФ   от

31.05.2019 N 696, ознакомлен и обязуюсь их выполнять.

____________________________  _______________________ ___________________

      (ф.и.о. заявителя)        (подпись заявителя)          (дата)

     Обязуюсь  в  качестве  заемных   средств  не  использовать  средства

льготных  жилищных  (ипотечных)  кредитов  (займов),  по которым в рамках

государственной  программы  Российской   Федерации "Комплексное  развитие

сельских    территорий"    предоставляется   субсидия   из   федерального

бюджета  российским  кредитным   организациям  и   акционерному  обществу

"ДОМ.РФ"  на  возмещение  недополученных  доходов  кредитных организаций,

акционерного общества "ДОМ.РФ".

     В     случае    недостаточности    объема   денежных   средств   для

предоставления    социальной    выплаты,    на  частичное  предоставление

социальной выплаты

_________________________________________________________________________

                   (согласен/не согласен - нужное указать).

     Настоящим         заявлением     даю      согласие     Администрации

_______________    муниципального    района/городского    округа   (ИНН

____________,    ОГРН    ______________,    расположенной    по   адресу:

___________________________),  Департаменту агропромышленного комплекса

Тюменской  области (ИНН 7202137184, ОГРН 1057200712359, расположенному по

адресу:  город  Тюмень,  ул. Хохрякова д. 47) в соответствии со статьей 9

Федерального  закона   от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О  персональных  данных"

на  автоматизированную,  а также без использования средств  автоматизации

обработку   и  использование   (в  том   числе   обработку   персональных

данных     посредством   внесения   их   в   электронную   базу   данных,

включения  в  списки,  реестры  и  отчетные   формы, а также  запрашивать

информацию    и   необходимые   документы)  моих   персональных   данных,

содержащихся     в     настоящем     заявлении,   с   целью   организации

предоставления   социальной   выплаты  на   приобретение  (строительство)

жилого помещения.

     Условия  и  запреты  на  обработку вышеуказанных персональных данных

(ч. 9    ст. 10.1    Федерального    закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных") (нужное отметить):

     - не устанавливаю

     -  устанавливаю  запрет  на  передачу (кроме предоставления доступа)

этих данных оператором неограниченному кругу лиц

     -  устанавливаю  запрет  на обработку (кроме получения доступа) этих

данных неограниченным кругом лиц

     -  устанавливаю  условия  обработки  (кроме  получения доступа) этих

данных                               неограниченным                кругом

лиц:______________________________________________.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных данных действует со

дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

     Согласие  на  обработку  персональных  данных может быть отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме.

     Совершеннолетние члены семьи:

1) _________________________________________________ ___________________;

                  (ф.и.о., подпись)                        (дата)

2) _________________________________________________ ___________________;

                  (ф.и.о., подпись)                        (дата)

3) _________________________________________________ ___________________;

                  (ф.и.о., подпись)                        (дата)

4) _________________________________________________ ___________________.

                  (ф.и.о., подпись)                        (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

                 (наименование документа и его реквизиты)

2) _____________________________________________________________________;

                 (наименование документа и его реквизиты)

3) _____________________________________________________________________;

                 (наименование документа и его реквизиты)

4) _____________________________________________________________________;

                 (наименование документа и его реквизиты)

5) _____________________________________________________________________.

                 (наименование документа и его реквизиты)