Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче разрешения на вступление
в брак несовершеннолетним, достигшим
возраста 16 лет

Форма

                                     В отдел опеки и попечительства

                                     при Исполнительном комитете

                                     муниципального образования

                                     город Набережные Челны

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                     адрес места жительства и (или) адрес

                                     места пребывания заявителя _________

                                     ____________________________________

                                     телефон заявителя __________________

                                     адрес электронной почты заявителя

                                     ____________________________________

                                Заявление

      Прошу  разрешить  мне  до  достижения  возраста    восемнадцати лет

 вступить в брак

 с гр. _________________________________________________________________,

 проживающим(-ей) _______________________________________________________

 дата рождения __________________________________________________________

 паспорт выдан (когда, кем) _____________________________________________

 ________________________________________________________________________

 по причине _____________________________________________________________

 ______________                         ________________(_______________)

     (дата)                                (подпись)        (Ф.И.О.)

 Прошу разрешить мне вступить в брак с гр. ______________________________

 ____________________ до достижения им (ею) возраста восемнадцати лет.

 дата рождения _________________________________________________________,

 проживающий(-ая) _______________________________________________________

 паспорт выдан (когда, кем) _____________________________________________

 Реквизиты актовой записи о рождении:

 N актовой записи ______________________________________________________,

 Дата выдачи актовой записи ____________________________________________,

 Место государственной регистрации актовой записи о рождении

 ________________________________________________________________________

      Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

  /-\

  \-/ в личный кабинет  Портала  государственных  и  муниципальных  услуг

 Республики Татарстан;

  /-\

  \-/ в  многофункциональном  центре  предоставления    государственных и

 муниципальных услуг Республики Татарстан;

  /-\

  \-/ в Отделе.

 _______________                       ________________(________________)

     (дата)                                (подпись)         (Ф.И.О.)