Приложение N 5. Протокол инструментального обследования

Приложение N 5
к приказу Агентства государственного
строительного и жилищного
надзора Ульяновской области

                               Агентство

 государственного строительного и жилищного надзора Ульяновской области

                 ПРОТОКОЛ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

____________________                            _________________________

(место составления)                            (дата и время составления)

     В рамках выездной  проверки  (плановой/внеплановой),   проводимой на

основании решения о проведении выездной  проверки  (плановой/внеплановой)

от "__" ________ __ г. N __,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  наименование

должности должностного лица или должностных лиц  Агентства  регионального

государственного строительного и жилищного надзора  Ульяновской  области,

  уполномоченных на проведение контрольного (надзорного) мероприятия)

по адресу:

_________________________________________________________________________

                  (место проведения выездной проверки)

в отношении

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются полное наименование юридического лица, фамилия, имя,

      отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

в присутствии контролируемого лица или его представителя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчеств (при наличии), должность руководителя,

 уполномоченного представителя контролируемого лица, контактный телефон)

проведено инструментальное обследование на предмет

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается   для   определения   каких    фактических    значений,

показателей, имеющих значение для оценки соблюдения контролируемым  лицом

лицензионных требований, а также  для  подтверждения  соответствия  каким

    лицензионным требованиям проведено инструментальное обследование)

с использованием

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указываются наименование, регистрационный номер специального

    оборудования и (или) технического прибора, сведения о его поверке)

с применением методики инструментального обследования

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     В результате инструментального обследования установлено:

Фактические значения показателей, имеющих значение для оценки соблюдения контролируемым лицом лицензионных требований	Нормируемое значение показателей, подлежащих контролю при проведении инструментального обследования

     Вывод: о соответствии/несоответствии

              (подчеркнуть нужное)

     фактических значений показателей установленным нормам.

     Иные   сведения,   имеющие   значение   для    оценки    результатов

инструментального обследования:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________/________________________________________________

         (Подпись)           (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                  должность лица, проводившего

                                 инструментальное обследование)

________________________/________________________________________________

        (Подпись)         (фамилия, имя, отчество (при наличии), лица,

                                присутствующего при проведении

                               инструментального обследования)