Приложение N 1. Заявка на получение субсидии из бюджета муниципального образования "Черняховский муниципальный округ Калининградской области" социально ориентированной некоммерческой организацией

Приложение N 1
к Порядку

                                   Регистрационный номер N : _______

                                   Дата регистрации заявки: ________

Заявка
на получение субсидии из бюджета муниципального образования "Черняховский муниципальный округ Калининградской области" социально ориентированной некоммерческой организацией

г. Черняховск                                 "___" ______ 20___ год

1. Наименование организации: _______________________________________

2. Наименование направления: _______________________________________

3. Наименование проекта: ___________________________________________

4. Заявленная сумма проекта: ______________ (сумма прописью) рублей.

5. Социальная значимость проекта (кратко) __________________________

6. Охват целевой аудитории _________________________________________

7. Ф.И.О. (полностью) руководителя организации: ____________________

контактный телефон _________________________________________________

8. Ф.И.О. (полностью) бухгалтера: __________________________________

контактный телефон _________________________________________________

9. Сведения об организации: ________________________________________

9.1.	Организационно-правовая форма организации
9.2.	Дата, место и орган принявший решение о государственной регистрации организации
9.3.	Учредители	(физические и (или) юридические лица)
9.4.	Профиль (направления) деятельности	не более 3-х
9.5.	Территория деятельности организации
9.6.	Срок деятельности организации (с какого года, с учетом правопреемственности)
9.7.	Юридические реквизиты	адрес, телефон
9.8.	Почтовые реквизиты	адрес, телефон
9.9.	Банковские реквизиты:
9.9.1.	Наименование банка
9.9.2.	Номер расчетного счета
9.9.3.	ИНН организации
9.9.4.	БИК
9.9.5.	КПП
9.9.6.	Корреспондентский счет
9.10.	Содержание аппарата управления организацией	Количество штатных единиц, источник финансирования
9.11.	Имеющиеся средства и ресурсы организации	Описание средств и ресурсов, которыми располагает организация (помещения, транспорт, связь и коммуникация, оборудование, технические средства и др.)

Достоверность  информации (в том числе документов), представленной в

составе  заявки   на   участие   в   конкурсном   отборе   социально

ориентированных  некоммерческих   организаций   для   предоставления

субсидии, подтверждаю.

С  условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии ознакомлен

и согласен.

Подпись руководителя организации: ____________________________

                                  (Ф.И.О. полностью) (подпись)

М.П.

Подпись бухгалтера: ____________________________

                    (Ф.И.О. полностью) (подпись)

Дата составления: "_____" ____________ 20____ г.