Приложение N 4. Запрос о выдаче разрешения на авиационные работы, парашютные прыжки, подъемы привязных аэростатов над территорией

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче разрешений на выполнение
авиационных работ, парашютных прыжков,
демонстрационных полетов воздушных
судов, полетов беспилотных летательных
аппаратов, подъема привязных аэростатов
над населенными пунктами, а также на
посадку (взлет) на расположенные в границах
населенных пунктов площадки, сведения о
которых не опубликованы в документах
аэронавигационной информации

Форма

                                    В ___________________________________

                                         (наименование органа местного

                                         самоуправления муниципального

                                    _____________________________________

                                                 образования)

                                    от __________________________________

                                    ________________ (далее - заявитель).

                                     (фамилия, имя, отчество, паспортные

                                         данные, регистрацию по месту

                                            жительства, телефон)

                                  Запрос

  о выдаче разрешения на авиационные работы, парашютные прыжки, подъемы

       привязных аэростатов над территорией _______________________

      Прошу выдать разрешение на  использование  воздушного  пространства

 над территорией ____________________________________________________ для

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

       (вид деятельности по использованию воздушного пространства)

 на воздушном судне:

 тип ____________________________________________________________________

 государственный (регистрационный) опознавательный знак _________________

 ________________________________________________________________________

 заводской номер (при наличии) __________________________________________

 Срок использования воздушного пространства над территорией ____________:

 начало ______________________, окончание ______________________________.

 Место использования воздушного пространства над территорией ____________

 ____________________ (посадочные площадки, планируемые к использованию):

 _______________________________________________________________________,

 Время использования воздушного пространства над территорией ___________:

 ________________________________________________________________________

                             (ночное/дневное)

 Прилагаю документы, необходимые для предоставления муниципальной услуги:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      В целях оказания муниципальной услуги даю согласие на  обработку  и

 проверку указанных мною в заявлении персональных данных.

      Результат предоставления муниципальной услуги прошу вручить лично в

 форме документа на бумажном носителе/направить по  электронной   почте в

 форме    электронного     документа/представить     с     использованием

 государственной  информационной  системы   "Портал     государственных и

 муниципальных  услуг  Республики   Татарстан"   в   форме   электронного

 документа/уведомить по телефону (нужное подчеркнуть).

      Решение об отказе в приеме запроса и  документов,  необходимых  для

 получения муниципальной услуги, прошу вручить лично в форме документа на

 бумажном носителе/направить по электронной почте  в  форме  электронного

 документа/представить с  использованием  государственной  информационной

 системы  "Портал  государственных  и  муниципальных   услуг   Республики

 Татарстан" в форме электронного документа/уведомить по телефону  (нужное

 подчеркнуть).

      Решение об  отказе  в  предоставлении  муниципальной  услуги  прошу

 вручить лично  в  форме  документа  на  бумажном   носителе/направить по

 электронной  почте  в   форме   электронного     документа/представить с

 использованием   государственной    информационной       системы "Портал

 государственных и муниципальных  услуг  Республики  Татарстан"  в  форме

 электронного документа/уведомить по телефону (нужное подчеркнуть).

 ___________________    ________________     ____________________________

 (число, месяц, год)        (подпись)                (расшифровка)

      Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

  /-\

  \-/ в личный кабинет  Портала  государственных  и  муниципальных  услуг

 Республики Татарстан;

  /-\

  \-/ в  многофункциональном  центре  предоставления    государственных и

 муниципальных услуг Республики Татарстан;

  /-\

  \-/ в Органе.

 ___________________        ______________(_____________________________)

       (дата)                  (подпись)              (Ф.И.О.)