Приложение N 1. Разрешение на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, подъема привязных аэростатов над территорией

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче разрешений на выполнение
авиационных работ, парашютных прыжков,
демонстрационных полетов воздушных
судов, полетов беспилотных летательных
аппаратов, подъема привязных аэростатов
над населенными пунктами, а также на
посадку (взлет) на расположенные в границах
населенных пунктов площадки, сведения о
которых не опубликованы в документах
аэронавигационной информации

Форма

 (Бланк органа, предоставляющего муниципальную услугу)

                                         Кому: __________________________

                                         ________________________________

                                         Контактные данные: _____________

                                         ________________________________

                                         Представитель: _________________

                                         ________________________________

                                         Контактные данные представителя:

                                         ________________________________

                                 Решение

                        о _______________________

 от ______________                                       N ______________

      Рассмотрев Ваше заявление от _________ N _______  и   прилагаемые к

 нему документы,  уполномоченным  органом  _____________________  принято

 решение о __________________________________________.

 Дополнительная информация: __________________________________.

                  /------------------------------------\

                  |  Сведения об электронной подписи   |

                  \------------------------------------/

 Должностное лицо (Ф.И.О.)                     __________________________

                                               (подпись уполномоченного

                                                должностного лица органа)

                                Разрешение

  на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, подъема привязных

            аэростатов над территорией ______________________*

 "___"__________ 20__ г.

 N _________________

      В  соответствии  с  пунктом  49  Федеральных  правил  использования

 воздушного    пространства    Российской     Федерации,     утвержденных

 постановлением Правительства Российской Федерации от 11.03.2010 N 138  и

 Положением  о  Исполнительном   комитете   муниципального   образования,

 __________________, Исполнительный комитет разрешает

 ________________________________________________________________________

   (наименование юридического лица; фамилия, имя, отчество физического

                                  лица)

 адрес места нахождения/жительства:

 ________________________________________________________________________

 свидетельство о государственной регистрации:

 ________________________________________________________________________

                              (серия, номер)

 данные документа, удостоверяющего личность:

 ________________________________________________________________________

                              (серия, номер)

 использование воздушного пространства над территорией _____________ для:

 ________________________________________________________________________

       (вид деятельности по использованию воздушного пространства)

 на воздушном судне:

 тип

 ________________________________________________________________________

 государственный регистрационный (опознавательный/учетно-опознавательный)

 знак

 ________________________________________________________________________

 заводской номер (при наличии)

 ________________________________________________________________________

 Сроки использования воздушного пространства над территорией ___________:

 ________________________________________________________________________

 Ограничения/примечания:

 ________________________________________________________________________

 Срок действия разрешения:

 ________________________________________________________________________

 ___________________        __________________     ______________________

    (должность)                  (подпись)             (расшифровка)

* - данное разрешение оформляется на бланке исполнительного комитета.