Приложение N 1. Заявление о передаче в собственность занимаемого жилого помещения (приватизация жилого помещения)

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления на территории муниципального
образования городского округа - город
Мичуринск Тамбовской области муниципальной
услуги "Передача в собственность граждан
занимаемых ими жилых помещений жилищного
фонда (приватизация жилищного фонда)"

                                            Главе города Мичуринска

                                            Тамбовской области

                                            _____________________________

                                                   (фамилия, инициалы)

                                            _____________________________

                                             (Ф.И.О заявителя (последнее

                                                      при наличии)

                                            _____________________________

                                                 (реквизиты документа,

                                               удостоверяющего личность)

                                            _____________________________

                                            Адрес места жительства ______

                                            _____________________________

                                            Телефон _____________________

                                            e-mail (при наличии) ________

                                            _____________________________

                                            Реквизиты   доверенности  или

                                            документа,    удостоверяющего

                                            полномочия  представителя

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         о передаче в собственность занимаемого жилого помещения

                     (приватизация жилого помещения)

Я, _____________________________________________________________________,

                     (Ф.И.О. (последнее при наличии)

являющий(ая)ся  нанимателем  (представителем  нанимателя,  действующий  в

интересах ______________________________________________________________)

жилого помещения, расположенного по адресу: _____________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

реквизиты документа, удостоверяющего личность __________________________,

_________________________________________________________________________

Прошу(сим) передать в собственность ________________________ (указать вид

собственности)  занимаемое  мною  жилое помещение с составом семьи ______

человек:

N п/п	Степень родства	Дата рождения	Ф.И.О. (последнее при наличии) (полностью) члена семьи с учетом лиц, проходящих срочную службу в Российской армии или находящихся в командировке	Реквизиты документа, удостоверяющего личность	% долевого участия	Подписи совершеннолетних членов семьи, а также несовершеннолетних в возрасте от 14 до 18 лет, подтверждающих согласие на приватизацию

     Кроме того, сообщаю:

     1.

_________________________________________________________________________

     (сведения  о  предварительном  разрешении  (для  несовершеннолетних)

органов  опеки  и  попечительства  на  приватизацию  жилых  помещений,  в

которых  проживают  исключительно несовершеннолетние в возрасте до 14 лет

либо  несовершеннолетние  в  возрасте от 14 до 18 лет (с указанием органа

опеки и попечительства, выдавшего разрешение);

     2.

_________________________________________________________________________

(сведения о регистрации заявителя и  членах  его  семьи  с  прежних  мест

жительства с 11 июля 1991 года);

     3.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (сведения о неиспользовании (использовании) заявителем и членами его

семьи права приватизации жилых помещений);

     4.

_________________________________________________________________________

(сведения о перемене имени, фамилии, отчества (с ссылками на документы  о

государственной регистрации актов гражданского состояния,  подтверждающие

перемену).

     В  настоящее  время  я  и  члены  моей  семьи  жилых  помещений  для

постоянного проживания на территории Российской Федерации _______________

                                                        (не имеем, имеем)

Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю __________________

                                                       (подпись заявителя

                                                (представителя заявителя)

Результат услуги прошу:

(отметить способ получения результата)

	Выдать в Администрации
	Направить на почтовый адрес _________________________________

Приложение:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

     "___" ___________ 20___ г.     Подпись: _______________________

     Заполняется  в  отношении  каждого несовершеннолетнего члена семьи в

возрасте от 14 до 18 лет:

     Я, ________________________________________________________________,

                      (Ф.И.О. (последнее при наличии)

являюсь _______________________ по отношению к __________________________

  (указать отношение: родитель (усыновитель), попечитель (за исключением

                       органа опеки и попечительства)

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О. (последнее при наличии), дата рождения)

и даю согласие на подписание им(ею) данного заявления.