Приложение. Заявление о предоставлении информации по лекарственному обеспечению за счет средств бюджета области

Приложение
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление информации по лекарственному
обеспечению отдельных категорий граждан
за счет средств бюджета области"

                                                    Начальнику управления

                                       здравоохранения Тамбовской области

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество полностью,

                                      последнее при наличии) (адрес места

                                          жительства, контактный телефон,

                                   адрес электронной почты - при наличии)

                                                          Примерная форма

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу предоставить мне информацию по лекарственному обеспечению

_________________________________________________________________________

                        (указать категорию граждан)

за счет средств бюджета области.

    Примечание: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (указывается дополнительная информация - по желанию

                              Заявителя)

    Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Запрашиваемую  информацию  прошу  (нужное  подчеркнуть):

выдать на руки заявителю;

направить  на адрес электронной почты, указанной в заявлении;

направить по почте на адрес места жительства.

"__" ____________ 20___ г.                              _________________

                                                            (подпись)