Приложение N 2. Заявление на предоставление Государственной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Прием и регистрация заявлений на обучение
в образовательные организации, реализующие
образовательные программы среднего
профессионального образования"

                                        Директору __________________

                                                   наименование ПОО

                                        ____________________________

                                        ФИО (отчество - при наличии)

                                                 руководителя

                                        Фамилия ____________________

                                        Имя ________________________

                                        Отчество

                                        (при наличии) ______________

                                        Дата рождения ______________

                                        Гражданство ________________

Заявление

Прошу Вас принять меня в число студентов _______________________ для

получения ________________ среднего профессионального образования по

         (первого, второго)

специальности/профессии ____________________________________________

                          специальности/профессии в соответствии с

                          лицензией

формы обучения на ________________ _________________________________

                   очной, заочной   бюджетной основе, по договору об

                                    образовании  за   счет   средств

                                    физ. лиц)

Документ, удостоверяющий личность:

_______________________________ серия __________ N _________________

(паспорт, свидетельство о рождении, временное удостоверение)

дата выдачи _____________ кем выдан ________________________________

____________________________________________________________________

Образование до поступления в _______________________________________

                                         наименование ПОО

____________________________________________________________________

(основное общее, среднее общее, среднее профессиональное, высшее)

Окончил(а) в _______ году  _________________________________________

                          (наименование образовательной организации)

Документ об образовании _________________ серия _______N ___________

                       (аттестат, диплом)

кем и когда выдан __________________________________________________

Адрес постоянной регистрации: область ___________ район ____________

населенный пункт _______________ улица, дом, кв. ___________________

телефон: дом.__________________ моб. _______________________________

Адрес фактического проживания: _____________________________________

____________________________________________________________________

Необходимость в общежитии _________________________________ (да/нет)

Необходимость   создания    специальных   условий   при   проведении

вступительных     испытаний     в      связи     с     инвалидностью

или ОВЗ ___________________________________________________ (да/нет)

Подпись поступающего __________________ "___" __________ 20______ г.

1. Даю соглашена обработку персональных данных в соответствии с п. 4

ст. 9 Федерального закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ  "О  персональных

данных" ____________________________________________________________

                         (подпись поступающего)

2. С лицензией  на  право  ведения   образовательной   деятельности,

свидетельством  о  государственной аккредитации и  приложений к ним,

Уставом  ____________________________________,  Правилами    приёма,

содержанием основных образовательных программ ознакомлен (а)

____________________________________________________________________

                       (подпись поступающего)

3. О  возможном  конкурсе   аттестатов  при   превышении  количества

заявлений на отдельные специальности (профессии) проинформирован (а)

и правилами формирования рейтинга ознакомлен (а)

____________________________________________________________________

                        (подпись поступающего)

4. С  ограничениями  на  профессиональную  деятельность по состоянию

здоровья по специальностям (профессиям) ознакомлен (а)

____________________________________________________________________

                        (подпись поступающего)

5. С датой  предоставления оригинала документа об образовании, в том

числе через  информационные  системы общего  пользования, не позднее

_____________________ ознакомлен (а) _______________________________

                                         (подпись поступающего)

Анкетные данные:

Отец (фамилия,  имя,   отчество   (при   наличии),   место   работы,

должность):

____________________________________________________________________

Дата рождения ______________________________________________________

Телефон ____________________________________________________________

Мать (фамилия,   имя,   отчество    (при    наличии),  место работы,

должность):

____________________________________________________________________

Дата рождения ______________________________________________________

Телефон ____________________________________________________________

О себе дополнительно сообщаю

Творческие способности _____________________________________________

Спортивные достижения: _____________________________________________

Социальная категория (сирота, инвалид) _____________________________

Со  сроком  предоставления  документов  о  подтверждении  социальной

категории не позднее ____________________________________________ г.

ознакомлен (а) _____________________________________________________

                            (подпись поступающего)

Предоставленные  мною  сведения   являются  достоверными,  с  п. 1-5

ознакомлен (а), согласен (а).

Подпись поступающего __________________ "___" __________ 20______ г.

Регистрационный номер __________  Технический секретарь: ___________

Дата внесения в базу данных приемной комиссии: "__" ________ 20__ г.