Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Прием и регистрация заявлений на обучение
в образовательные организации, реализующие
образовательные программы среднего
профессионального образования"

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________, проживающий по адресу:

____________________________________________________________________

паспорт ___________ N ______________, выдан "__" ___________ 20____,

являясь уполномоченным представителем ______________________________

___________________________________________________________________,

проживающего по адресу _____________________________________________

___________________________________________________________________,

действующий на основании ___________________________________________

в  соответствии  с  требованием  статьи  9  Федерального  закона  от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных  данных"  даю  свое  согласие на

обработку персональных данных, а именно:

фамилия, имя, отчество (при наличии);

сведения о паспорте (серия, номер, дата и место получения);

место жительства;

номер телефона;

фамилия, имя, отчество (при наличии) ребёнка; дата рождения ребёнка;

место жительства ребенка;

номер телефона ребёнка;

сведения  о  записи  на  программы  дополнительного образования и их

посещении.

Поставщику образовательных услуг ________________, юридический адрес

которого:__________________________________________________, в целях

организации   обучения  по  выбранным   образовательным  программам.

Предоставляю  право  осуществлять обработку с использованием средств

автоматизации  или  без  использования  таких средств, включая сбор,

запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,

изменение),  извлечение,  использование, предоставление персональных

данных  иным участникам системы персонифицированного дополнительного

образования    в    целях,    определенных   настоящим    согласием,

обезличивание,  блокирование,  удаление,  уничтожение   персональных

данных.  Данное   Согласие    действует  с  момента  подписания и до

истечения  сроков,   установленных   действующим   законодательством

Российской  Федерации,  а  также  может быть отозвано по письменному

заявлению.

"___________________" ____________ 20________ г. /_________________/