Приложение N 17. Заявление об отзыве заявления и документов на предоставление государственной услуги по лицензированию отдельных видов деятельности

Приложение N 17
Утверждена
приказом
департамента здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 4 марта 2022 г. N 205-о

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

Регистрационный номер

____________________________________________ от _________________________

      (заполняется лицензирующим органом)

                                       В департамент здравоохранения

                                       Ямало-Ненецкого автономного округа

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

         об отзыве заявления и документов на предоставление

              государственной услуги по лицензированию

                   отдельных видов деятельности

_________________________________________________________________________

               (полное наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

                (место нахождения юридического лица)

_________________________________________________________________________

            (государственный регистрационный номер записи

                    о создании юридического лица)

_________________________________________________________________________

              (идентификационный номер налогоплательщика)

_________________________________________________________________________

              (контактный телефон, адрес электронной почты)

     Прошу  отозвать заявление о предоставлении государственной услуги по

лицензированию __________________________________________________________

                (указать наименование лицензирующего вида деятельности)

и прилагаемые к нему документы __________________________________________

                     (регистрационный номер заявления и дата регистрации)

_________________________________________________________________________

                   (указать причины отзыва заявления)

___________________________ _____________________________________________

(Руководитель юридического      (фамилия, имя, отчество (при наличии)),

   лица учреждения или ИП)                   (подпись/усиленная

                                 квалифицированная электронная подпись)

"___" ____________ 20___года

                                   МП